Особенности развития детского реактивного артрита

Особенности развития детского реактивного артрита

Причины и симптомы реактивного артрита у детей, методы лечения заболевания

Реактивный артрит крайне редко диагностируется у детей и подростков. Клинически патология проявляется отечностью, скованностью движений, выраженными болями преимущественно в мелких и крупных суставах ног. Течение реактивного артрита осложняется развитием конъюнктивита, признаками поражения урогенитального тракта. Лечение только консервативное. Используются препараты различных клинико-фармакологических групп, физиотерапевтические и массажные процедуры, ЛФК.

Особенности заболевания у детей

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует. » Читать далее.

Реактивный артрит — воспалительное асептическое заболевание, поражающее все суставные структуры. Он возникает на фоне кишечной, респираторной, урогенитальной инфекции или спустя некоторое время после ее нее. Доказана наследственная предрасположенность к развитию реактивного артрита. Патология особенно часто диагностируется у детей, которые являются носителями антигена HLA B27. Болезнетворные бактерии и вирусы формируют с ним сложные белковые комплексы, для уничтожения которых в организме ребенка начинают вырабатываться антитела. Но из-за схожести белковых структур иммуноглобулины атакуют клетки суставной капсулы, синовиальной оболочки, вызывая острое воспаление.

Классификация

Реактивные артриты у детей классифицируются в зависимости от спровоцировавших их развитие инфекционных агентов. Этиофакторы обуславливают тактику и длительность лечения, определяют выбор используемых в терапии антибактериальных, противовирусных средств.

Вид детского реактивного артрита	Характерные особенности
Постэнтероколитический	Патология обусловлена проникновением в организм ребенка возбудителей кишечных инфекций — иерсиний, сальмонелл, дизентерийной палочки, кампилобактерий, клостридий
Урогенитальный	Заболевание развивается в результате заражения хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами
Постреспираторный	Причиной возникновения заболевания становится внедрение палочки Фридлендера, микобактерий туберкулеза, а также Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoea

Причины возникновения реактивного артрита

Одна из основных причин развития заболевания — наличие антигена НLA-B27. Коленные, тазобедренные, голеностопные суставы его носителей поражаются в 50 раз чаще, чем детей, не имеющих этого антигена. Но воспалительный процесс запускается только после проникновения инфекционных агентов. Реактивный артрит у детей дошкольного и младшего возраста обычно провоцируют болезнетворные бактерии — возбудители кишечных инфекций и вирусы, поражающие верхние и нижние дыхательные пути.

Урогенитальной патологии больше подвержены подростки. Но она может выявляться и у новорожденных. Например, ребенок нередко инфицируются хламидиями во время прохождения по родовым путям.

Характерные признаки и симптомы болезни

Первые симптомы возникают спустя 2-3 недели после урогенитальной или респираторной инфекции. А при поражении кишечного тракта признаки воспаления суставов могут появиться значительно быстрее. Заболевание манифестирует резким повышением температуры до 37-38 °С.

У ослабленных детей она поднимается выше субфебрильных значений, провоцируя лихорадочное состояние, озноб, холодную испарину, желудочно-кишечные расстройства. Вскоре клиническая картина пополняется симптомами конъюнктивита — покраснением слизистой глаз, отечностью век, зудом, светобоязнью. И только затем возникают признаки поражения:

• боли в суставах, усиливающиеся при движении;
• припухлость, разглаживание, покраснение кожи, повышение местной температуры;
• ограничение подвижности.

Для заболевания характерно одностороннее, асимметричное вовлечение 2-3 суставов ног в воспалительный процесс. Ребенок отказывается от активных игр, жалуется на боли при ходьбе еще до появления первых видимых признаков поражения суставов.

К какому врачу обратиться

Лечением реактивного артрита занимается ревматолог. Так как родители не могут самостоятельно определить причину появления болей в суставах, то целесообразно обратиться к педиатру. Он проведет необходимые диагностические мероприятия, а после изучения их результатов выпишет направление к ревматологу. В дальнейшем лечении могут также принимать участие инфекционист, уролог, гинеколог, гастроэнтеролог.

Как диагностируют заболевание

Протекающий в организме воспалительный процесс удается обнаружить еще на этапе лабораторных исследований крови. На него указывают лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов, увеличение уровня С-реактивного белка на фоне отсутствия ревматоидного и антинуклеарного факторов. Специфический маркер реактивного артрита — наличие антигена HLA 27.

Даже «запущенный» АРТРИТ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Исследование биологических образцов методом полимеразной цепной реакции (ПРЦ) позволяет установить видовую принадлежность инфекционных агентов, причину развития патологии. Если в суставной жидкости не обнаружено возбудителей, то реактивный артрит вызван внедрением в организм вирусов. Рентгенография не так информативна, как серологические исследования. Она проводится для оценки последствий заболевания — наличия пяточной шпоры, паравертебральной оссификации.

Как лечат реактивный артрит у детей

Лечение патологии направлено на уничтожение возбудителей инфекции, подавления воспаления, устранение болей и восстановление всех функций поврежденного сустава. К терапии практикуется только комплексный подход с одновременным применением всех консервативных методов. В остром или подостром периоде ребенку показан щадящий двигательный режим, использование эластичных ортезов для снижения нагрузок на суставы.

Патогенетическое лечение

При выборе антибактериальных препаратов обязательно учитывается вид инфекции, спровоцировавшей заболевание. При урогенитальной патологии обычно используются макролиды (Азитромицин) или фторхинолоны (Ципрофлоксацин).

Антибиотикотерапия длится около 1,5-2 месяцев курсами по 7-10 дней с небольшими перерывами. Пациентам с постэнтероколитическим артритом чаще назначаются антибиотики широкого спектра действия из группы аминогликозидов (Амикацин).

Патогенетическое лечение также направлено на коррекцию иммунного ответа. Для этого в терапевтические схемы включаются иммуномодуляторы. В лечении наиболее востребован Циклоферон (интерферон) — препарат с редкими побочными проявлениями, усиливающий действие антибиотиков.

Симптоматическое лечение

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) купируют воспалительные процессы, протекающие в урогенитальном и кишечном трактах, слизистой оболочке глаз, устраняют боли и отечность, снижают температуру. Применяются Диклофенак, Нимесулид, Кеторолак, Ибупрофен в форме таблеток, мазей, сиропов, ректальных суппозиториев. При расчете дозировок обязательно учитывается возраст и вес ребенка.

Глюкокортикостероиды используются в исключительных случаях, когда не удается купировать воспаление приемом НПВС. Из наружных средств могут быть назначены компрессы с Димексидом, мази и гели с согревающим эффектом.

Ремиссия

На этапе ремиссии отсутствуют выраженные симптомы реактивного артрита. Иногда могут возникать слабые дискомфортные ощущения после подвижных игр, переохлаждения. Для их устранения применяются отвлекающие, местнораздражающие наружные средства, например, бальзамы Ким и Барсучок. Во время ремиссии основные усилия врачей направлены на профилактику болезненных рецидивов за счет укрепления защитных сил организма. Для этого детям показан прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов: Витамишки, Супрадин Кидс, Мультитабс.

Восстановлению всех функций суставов способствуют физиопроцедуры. Используются магнитотерапия, электрофорез с диметилсульфоксидом, аппликации с парафином и озокеритом, грязелечение, санаторно-курортное лечение. Обязательны ежедневные занятия физкультурой и гимнастикой для укрепления мышц, улучшения кровоснабжения тканей питательными веществами. Также полезны прогулки на свежем воздухе, плавание, аквааэробика.

Последствия болезни

При отсутствии врачебного вмешательства заболевание принимает хроническую форму, медленно, но неуклонно разрушая суставы. Длительная протекающая в организме патология может стать причиной развития амилоидоза — системного заболевания, поражающего сердце, органы мочевыделения, желудочно-кишечный тракт. Отмечены случаи возникновения гломерулонефрита (патологии почек иммуновоспалительного характера).

Прогноз специалистов

Реактивный артрит у ребенка в большинстве случаев подвергается полному обратному развитию. При раннем обнаружении заболевания, проведении грамотного лечения обычно все его признаки исчезают на протяжении полугода. Полностью восстанавливаются поврежденные структуры и функции суставов.

Методы профилактики

Основная профилактика заболевания — своевременное лечение кишечных и респираторных инфекций. Оно должно быть обязательно доведено до конца, так как даже незначительное число патогенных микроорганизмов и вирусов может спровоцировать развитие патологии. Ревматологи рекомендуют родителям детей, уже перенесших реактивный артрит, не допускать переохлаждения ребенка, заниматься с ним лечебной физкультурой и гимнастикой, пополнить рацион свежими фруктами, овощами, нежирными кисломолочными продуктами.

Реактивный артрит

Реактивный артрит у детей, он же инфекционно-аллергический артрит – это патология, провоцирующая воспаление в различных суставах организма, не сопровождается гнойными очагами.

Болезнь является весьма распространённой, так как появляется вследствие поражения тела инфекцией, сбоев в иммунитете, респираторных нарушений и других причин. Медицинская статистика показывает большую склонность к реактивному артриту у ребенка мужского пола, но риск остаётся высоким и у девочек.

Болезнь не угрожает жизни, но приносит серьёзные сложности для жизнедеятельности, её важно начать вовремя лечить.

Что это такое?

Реактивный артрит (РА) – воспаление суставов, которое носит вторичный характер и развивается после перенесенной внесуставной инфекции. Ранее считалось, что при этом заболевании микробы в полости сустава не обнаруживаются. Современная наука доказала, что при РА можно выявить антигены возбудителей в синовиальной оболочке или жидкости с помощью специальных методов исследования.

Среди детей до 18 лет РА впервые развивается примерно у 30 человек из 100000. Распространенность этого заболевания – 87 случаев на 100000 детского населения. Среди всех ревматических заболеваний в детском возрасте доля РА составляет 40 – 50%. Таким образом, реактивный артрит (не путать с ревматоидным!) – достаточно распространенная болезнь суставов у детей.

Причины развития

Аномальная реакция иммунной системы – основная причина возникновения реактивного артрита у детей. В результате иммунного ответа на внедрение болезнетворных микроорганизмов вырабатываются антитела, которые уничтожают чужаков. Иногда организм перестает понимать разницу между рецепторами клеток внутреннего слоя, выстилающего сустав и клетками микробов. Поэтому вместе с микроорганизмами иммунитет по ошибке уничтожает ткани суставов собственного организма. Ненормальная иммунная реакция запускает реактивный воспалительный процесс, разрушающий сустав.

Инфекции, которые могут спровоцировать заболевание:

1. Инфекции дыхательных путей и неспецифические чаще приводят к реактивному артриту у ребенка, чем урогенитальные или кишечные. Ему в половине случаев предшествуют болезни дыхательных путей: ангина, ОРЗ, бронхит, фарингит;
2. На втором месте – возбудители кишечных инфекций: иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер;
3. Реже всего у детей встречается воспаление суставов, вызванное возбудителями урогенитальных инфекций: хламидий, уреаплазмы, гонококков, микоплазмы.

По разным данным, связь с возбудителем удается точно установить в 50-60% случаев.

У дошкольников чаще развивается артрит тазобедренного сустава. У школьников и подростков – голеностопного или коленного сустава. Мелкие суставы рук и ног у детей при реактивном артрите нечасто оказываются повреждены.

Развитие реактивного артрита зависит не столько от инфекции, сколько от предрасположенности. 85% больных имеют отягощенную наследственность – являются носителями антигена HLA-B27. Для них риск развития реактивного артрита в 50 раз выше.

Симптомы и первые признаки

Реактивный артрит у детей Комаровский Е. О. описывает следующей симптоматикой:

• лихорадочное состояние, температура часто достигает 38-39°С;
• глюмерулонефрит;
• тошнота с приступами рвоты, но рвотные позывы появляются не всегда;
• болевые ощущения в любой части головы с головокружением;
• плеврит;
• быстрая утомляемость, слабость;
• признаки болезни проявляются спустя 2-3 недели после инфекционного заболевания;
• ухудшение аппетита и похудание;
• аортальная недостаточность;
• увеличение объёмов лимфоузлов в паху;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Наиболее эффективно лечение реактивного артрита у детей при обнаружении патологии на первом этапе, но в этот период мало характерных симптомов. Недуг полностью излечим на начальной стадии. Если не лечиться или использовать неправильный курс, развивается хроническая форма.

Диагностика

В домашних условиях можно заподозрить реактивный артрит, если воспалению сустава предшествовало какое-либо инфекционное заболевание, а также судя по характерной клинической картине, описанной выше. Далее следует показать ребенка врачу, не начиная самостоятельно никакого лечения, ведь точный диагноз реактивного артрита ставится только после проведения анализов и инструментальных исследований. Все дети с подозрением на реактивный артрит должны быть направлены к ревматологу.

1. Сбор анамнеза.
2. Визуальный осмотр.
3. Клинический анализ крови (возможно повышение количества лейкоцитов, СОЭ).
4. Анализ мочи (также могут быть повышены лейкоциты).
5. Ревмопробы (биохимический анализ крови на антистрептолизин О (антитела к стрептококку), СРБ, сиаловые кислоты, общий белок, фибриноген, мочевая кислота, циркулирующие иммунные коплексы), ревматоидный фактор.
6. Мазки из мочеиспускательного канала, цервикального канала, конъюнктивы глаза (в случае перенесенной мочеполовой инфекции могут быть выделены хламидии.
7. Посев кала на дизгруппу (после кишечной инфекции возможен высев патогенных микроорганизмов – сальмонелл, шигелл, иерсиний).
8. Серологические реакции на выявление антител к возбудителям кишечных инфекций.
9. Реакция иммунофлюоресценции на обнаружение антигенов хламидий в сыворотке крови и синовиальной жидкости.
10. Иммуноферметный анализ – выявляет антитела к хламидиям в сыворотке крови и суставной жидкости.
11. Анализ синовиальной жидкости. Может быть повышено количество различных видов лейкоцитов (нейтрофилов – при остром процессе, моноцитов и лимфоцитов – при хроническом).
12. Выявление антигена HLA-B27 – в 90 % случаев.
13. Рентгенография сустава. Признаки реактивного артрита – кисты в эпифизах, околосуставной остеопороз, воспаление надкостницы, мест крепления сухожилий.
14. УЗИ сустава, МРТ – позволяет визуализировать мягкотканые структуры, не видимые на рентгене, наличие суставного выпота.
15. Артроскопия – проводится при трудностях в выявлении возбудителя. Врач осматривает сустав изнутри и имеет возможность взять ткани для микроскопического исследования.

К врачу нужно обратиться немедля, если:

• у ребенка покраснение, отек, горячие кожные покровы в области сустава;
• если он жалуется на выраженную боль в суставе;
• при наличии лихорадки.

Последствия реактивного артрита

Без надлежащего лечения реактивные артриты способны вызвать ряд серьезных осложнений. Прежде всего, это касается людей с хроническим течением болезни. Осложнения связаны с частыми обострениями и длительным вяло текущим воспалительным процессом. Чаще всего они встречаются у пациентов, которые обладают генетической предрасположенностью (антигеном HLA-B27).

Наиболее распространенными являются следующие последствия реактивных артритов:

1. Хронизация воспалительного процесса . Встречается в среднем у 20% пациентов с реактивными артритами. Она может считаться самым распространенным последствием данного заболевания, так как накладывает отпечаток на жизнь пациента. Человек вынужден длительное время (более года) принимать противовоспалительные препараты, что отражается на его работоспособности.
2. Снижение остроты зрения . Является довольно редким последствием синдрома Рейтера. Чаще всего оно вызвано не самой болезнью (которая обычно проходит без последствий самостоятельно), а неправильным приемом препаратов. Без консультации врача-офтальмолога это приведет к обострению хронических заболеваний, если таковые имеются. В частности, речь идет о скрытых формах глаукомы или ускоренном прогрессировании катаракты. Это и становится причиной снижения остроты зрения.
3. Ограничение подвижности в суставе . Возникает после интенсивного воспалительного процесса. Отчасти оно объясняется слабостью мышц, если сустав был обездвижен, отчасти – изменениями в полости самого сустава. Наиболее заметно это осложнение при поражении крупных суставов (коленный, локтевой, лучезапястный). При аналогичных проблемах с суставами пальцев ног, например, это не сильно отразится на уровне жизни пациента.
4. Хронические болезни внутренних органов . Как уже упоминалось выше, воспалительный процесс при реактивных артритах в редких случаях затрагивает и некоторые внутренние органы. Если пациент поздно обратился к врачу, это может привести к некоторым структурным изменениям и нарушению функции этих органов. В частности, речь идет об утолщении листков плевры и ухудшении фильтрации почек. Наиболее тяжелым осложнением является амилоидоз – отложение патологического белка, которое серьезно нарушает функцию органа.
5. Хронические боли в суставе . После перенесенного реактивного артрита остаются редко, но могут беспокоить пациента еще долгие годы. Даже после стихания воспалительного процесса и клинического выздоровления боль иногда остается. Это объясняется структурными изменениями в полости сустава (например, костными наростами на суставных поверхностях или нарушениями выработки суставной жидкости). В результате этих нарушений при движении кости будут сильно тереться друг о друга, что и проявится болевыми ощущениями. Такие боли плохо поддаются медикаментозному лечению и иногда требуют хирургического вмешательства.

Как лечить?

Главной задачей при лечении реактивного артрита у детей в домашних условиях является устранение инфекции.

Если вовремя обратиться к врачу и своевременно начать лечение, то в результате наступает полное выздоровление. К сожалению, некоторые малыши с наследственной предрасположенностью не справляются с болезнью, и реактивный артрит переходит в хроническую форму. При частых рецидивах воспаление может затронуть позвоночник и тем самым вызвать тяжелое заболевание – спондилоартрит.

Медикаменты

Лечение реактивного артрита подразумевает комплексный подход:

• для борьбы с возбудителем заболевания назначают антибиотики, подобранные с учетом вида инфекции;
• для устранения болевых ощущений пациенту рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен);
• при острых и длительных болях применяют Нимесулид или Диклофенак;
• в осложненных случаях необходимы гормональные препараты – глюкокортикоиды.

Лечение при острой и хронической формах

При длительном течении болезни для поддержки и укрепления иммунитета рекомендуется принимать иммуномодуляторы. Самые распространенные – Тактивин и Полиоксидоний (рекомендуем прочитать: как давать «Полиоксидоний» детям?). Так как при хронической форме антибиотиков не достаточно, то к лечению подключают еще иммуностимуляторы, которые принимают по определенной схеме. Однако эти препараты нельзя принимать ребенку с симптомами спондилоартрита.

При остром течении коленного артрита деткам в полость сустава вводят гормональные препараты (подробнее в статье: лечение артрита коленного сустава у ребенка). Метод достаточно эффективный, но его нельзя применять, если в полости суставной сумки присутствуют бактерии.

Ремиссия

На этапе ремиссии отсутствуют выраженные симптомы реактивного артрита. Иногда могут возникать слабые дискомфортные ощущения после подвижных игр, переохлаждения. Для их устранения применяются отвлекающие, местнораздражающие наружные средства, например, бальзамы Ким и Барсучок. Во время ремиссии основные усилия врачей направлены на профилактику болезненных рецидивов за счет укрепления защитных сил организма. Для этого детям показан прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов: Витамишки, Супрадин Кидс, Мультитабс.

Восстановлению всех функций суставов способствуют физиопроцедуры. Используются магнитотерапия, электрофорез с диметилсульфоксидом, аппликации с парафином и озокеритом, грязелечение, санаторно-курортное лечение. Обязательны ежедневные занятия физкультурой и гимнастикой для укрепления мышц, улучшения кровоснабжения тканей питательными веществами. Также полезны прогулки на свежем воздухе, плавание, аквааэробика.

Профилактика

Ребенка с детства следует приучать к здоровому образу жизни и соблюдению норм личной гигиены. В качестве профилактических мер родителям рекомендуется выполнять следующие рекомендации:

1. Своевременно лечить инфекции и хронические заболевания у взрослых членов семьи.
2. При планировании беременности женщине следует обследоваться на хламидиоз и при обнаружении инфекции пройти соответствующее лечение, которое предотвратит внутриутробное заражение ребенка.
3. Своевременно лечить и вакцинировать домашних животных.
4. Приучать ребенка соблюдать личную гигиену( вовремя мыть руки, не брать в рот грязные игрушки, не пользоваться чужими вещами и т.д.).
5. Закаливать малыша, повышать его иммунитет, обеспечить ему правильное, полноценное питание, соблюдать режим дня.
6. В подростковом возрасте разъяснять вопросы половой гигиены.

Обязанностью каждого родителя является обеспечение ребенку здорового и полноценного образа жизни, а профилактических мер нужно придерживаться не только в периоды болезни, но и на протяжении всей жизни.

Прогноз

У детей с реактивным артритом прогноз в большинстве случаев благоприятный, потому что детский организм быстро восстанавливается. Главным условием является своевременность лечения. В противном случае возможно развитие хронической формы, рецидивы, поражение других органов, развитие ревматоидного артрита и даже слепота.

Реактивный артрит у ребенка

Реактивный артрит у ребенка — это воспалительное негнойное суставное заболевание, которое развивается вследствие иммунных нарушений на фоне урогенитальной, респираторной, кишечной инфекций. Основные симптомы поражения суставов: боль в покое и при движениях, припухлость и деформация, покраснение и гиперестезия кожи. Клиника артрита дополняется проявлениями конъюнктивита, уретрита. Диагностический комплекс включает методы визуализации (ультразвуковое и рентгенологическое исследование суставов), лабораторные анализы для определения вида возбудителя. Проводится этиотропная терапия антибиотиками, дополняемая патогенетическими и симптоматическими препаратами.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение реактивного артрита у детей
  • Консервативная терапия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Распространенность реактивного артрита у детей достигает 32,7 на 100 тыс. населения (56% от всех вариантов поражения суставов в этом возрасте). У подростков патология встречается чаще — 86,9 случая на 100 тысяч, а ее удельный вес в структуре суставных заболеваний составляет 32%. Мальчики болеют в 9-20 раз чаще девочек. Приведенные данные указывают на значимость реактивного артрита в современной педиатрии и необходимость подбора дифференцированных лечебных тактик для его устранения.

Причины

В последнее время изменились подходы к определению этиологической структуры реактивных артритов. Ранее считалось, что заболевание вызвано любой текущей или перенесенной инфекцией, независимо от возбудителя и локализации поражения. Сейчас же врачи выделяют 3 основных группы патогенных микроорганизмов, инфицирование которыми способно привести к негнойному воспалению суставов у ребенка. К ним относят:

• Кишечные инфекции. Такие причины более распространены среди детей младшего возраста. Основными возбудителями являются иерсиния, сальмонелла, кишечная палочка. Возрастает роль шигеллеза и кампилобактериоза. Артрит чаще ассоциируется с персистирующей или затяжной инфекцией, особенно когда ребенок не получает должное лечение.
• Урогенитальные инфекции. Основной возбудитель этой группы — Chlamydia trachomatis. В пубертатном периоде микроорганизм провоцирует до 80% реактивных поражений суставов. Это связано с пандемией хламидиоза в мире, особенностями путей передачи и цикла развития хламидий, затрудняющими лечение.
• Респираторные инфекции. Вызывать реактивный артрит у ребенка могут внутриклеточные паразиты Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumonia, но их доля в общей структуре заболеваемости составляет не более 10%. Они регистрируются во всех возрастных группах.

Патогенез

Механизм развития реактивного артрита у ребенка довольно сложен, включает иммунные и генетические факторы. Некоторые бактерии кишечной и урогенитальной групп способны синтезировать артритогенные пептиды, которые связываются со специфическими Т-лимфоцитами. При этом собственные иммунные клетки активизируются, прикрепляются к синовиальной оболочке и оказывают повреждающее действие, вызывая воспаление сустава.

При персистирующей бактериальной инфекции в организме возрастает количество провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухолей), что усугубляет поражение суставной сумки. Немаловажную роль играет генетический антиген HLA-B27, который ассоциирован со спондилоартропатиями. Он обнаруживается у 65-80% детей, больных реактивным артритом, и является предиктором тяжелого течения.

Симптомы

Классическим клиническим проявлением реактивного артрита у ребенка служит синдром Рейтера, который характеризуется триадой признаков — уретрит, конъюнктивит, артрит. Если к симптомам присоединяется кератодермия, говорят о тетраде Рейтера. Первые признаки патологии появляются спустя 2-4 недели после начала урогенитальной или кишечной инфекции, но при латентных или персистирующих формах четкий временной интервал не прослеживается.

Острое начало типично для артрита, ассоциированного с бактериями кишечной группы. Сначала у ребенка повышается температура тела до 38-39°С, беспокоят отсутствие аппетита, слабость и сонливость. У многих пациентов патология манифестирует с конъюнктивита и уретрита, а спустя пару дней присоединяются симптомы реактивного артрита. При хламидиозе клиническая картина развивается не так остро, первым симптомом является поражение мочеполового тракта.

Суставной синдром при реактивном артрите имеет патогномоничные признаки. В основном возникает олигоартрит с вовлечением коленных, голеностопных и межфаланговых сочленений на ногах. Ребенок жалуется на резкую боль, суставы отекают и деформируются, кожа над ними красная и горячая на ощупь. Болевой синдром настолько сильный, что пациент не может опираться на ногу. У 50% детей отмечаются энтезопатии — болезненность при надавливании на кожу в местах прикрепления связок.

Для мальчиков подросткового возраста характерны боли по ходу позвоночника, особенно в поясничном отделе, и дискомфорт в области пяточного бугра при ходьбе. У 5-10% больных младшего возраста заболевание поражает суставы пальцев кистей и стоп, что сопровождается массивным отеком и «сосискообразной» деформацией. Патология сочетается с резкими постоянными болями, гиперемией и гиперестезией кожных покровов.

Осложнения

Если не проводить адекватное лечение артрита, он может перерасти в ювенильный спондилоартрит. Высокий риск наблюдается у мальчиков-подростков, в генотипе которых присутствует антиген HLA-B27. У 1/3 детей с тяжелым течением болезни Рейтера развивается иридоциклит, который опасен ухудшением зрения и даже слепотой. Длительное воспаление уретры у мальчиков осложняется орхитом, простатитом, а у девочек — циститом, вагинитом, цервицитом.

Диагностика

Обследованием занимается врач-педиатр совместно с детским ревматологом. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза для выяснения связи текущих симптомов с перенесенным инфекционным заболеванием. При внешнем осмотре ребенка врач оценивает количество пораженных суставов, их конфигурацию, наличие местных проявлений воспаления. План диагностики при возможном реактивном артрите включает следующие методы:

• УЗИ суставов. При ультразвуковой визуализации вовлеченных сочленений врач видит признаки воспалительного выпота в суставную полость. При длительном течении реактивного процесса обнаруживают утолщение и отечность околосуставных тканей, признаки синовита.
• Рентгенография суставов. На рентгенологическом снимке на начальных стадиях виден отек суставных тканей. По мере прогрессирования болезни визуализируется периостит, кистообразная деформация эпифизов костей. У пациентов подросткового возраста возможно появление остеофитов в месте прикрепления ахиллова сухожилия.
• ЭКГ. Артрит у ребенка требует дифференцировки с острой ревматической лихорадкой, для чего врач анализирует кардиограмму. При наличии отклонений выполняется ультразвуковое сканирование сердца для выявления признаков кардита и повреждений клапанного аппарата.
• Серологические реакции. Для идентификации триггерных инфекций в крови измеряют титры антител к хламидиям (методом РСК или РИФ), кишечным инфекциям (путем реакции непрямой гемагглютинации). При подозрении на хламидиоз ценную информацию дает антигенный анализ соскоба уретры и конъюнктивы.
• Микробиологическая диагностика. Бактерии урогенитальной группы определяются при микроскопии мазков из уретры после специальной окраски. У девочек дополнительно берут мазок из влагалища. Обязательно проводится бактериологический посев мочи и кала на питательные среды.

Общеклинические исследования имеют вспомогательное значение. На активность воспалительного процесса указывают лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-45 мм/час, возрастание уровня С-реактивного белка. Чтобы исключить другую этиологию суставного поражения, исследуют уровень мочевой кислоты, показатели функций почек и печени. Для дифференцировки ювенильного ревматоидного и реактивного артритов назначается анализ на ревматоидный фактор.

Лечение реактивного артрита у детей

Консервативная терапия

Лечение ребенка, страдающего реактивным артритом, проводится преимущественно амбулаторно, но тяжелые и распространенные формы поражения требуют госпитализации в профильный стационар. До стихания суставных болей показан охранительный режим с ограниченной двигательной активностью. Диета без особенностей. Терапия заболевания состоит из 3 компонентов:

• Этиотропное лечение. При хламидийной инфекции используются антибиотики макролиды, подросткам старше 12 лет рекомендуют фторхинолоны и тетрациклины. Если артрит вызван кишечной флорой, препаратом выбора являются аминогликозидные антибиотики, при неэффективности которых схему дополняют фторхинолонами.
• Патогенетическое лечение. При хроническом хламидийном артрите высокую эффективность показывает иммунотерапия. В педиатрической практике применяют ликопид в таблетированной форме, который принимают не менее 24 дней, до и после курса антибактериальных препаратов.
• Симптоматическое лечение. Для устранения болей при суставном синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозировках. При обострениях, интенсивных воспалительных проявлениях показаны кортикостероиды для внутрисуставного введения в течение 3-5 суток. При тяжелых формах артрита применяется иммуносупрессивное лечение.

Прогноз и профилактика

У большинства детей встречается единичный эпизод реактивного артрита, который после комплексной терапии исчезает без негативных последствий. Часть HLA-B27-позитивных пациентов сталкиваются с рецидивирующими формами реактивного воспаления в суставах или его трансформацией в спондилоатрит. Профилактика патологии включает предупреждение заражения хламидиями контактно-бытовым путем от взрослых членов семьи, своевременное выявление и лечение кишечных инфекций у ребенка.

Реактивные артриты у детей — диагностика и лечение

Одной из актуальных проблем современной педиатрии является диагностика и лечение воспалительных заболеваний суставов. Наиболее распространен среди ревматических заболеваний детского возраста реактивный артрит (РеА), который встречается

Одной из актуальных проблем современной педиатрии является диагностика и лечение воспалительных заболеваний суставов. Наиболее распространен среди ревматических заболеваний детского возраста реактивный артрит (РеА), который встречается у 86,9 на 100 000 детского населения [1].

Термин «реактивный артрит» введен в литературу в начале 70-х годов ХХ в. финскими учеными К. Аho и Р. Ahvonen для обозначения артритов, развивавшихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. При этом подчеркивался «реактивный», стерильный характер артритов. По мере совершенствования диагностических методов понятие «стерильность» синовита при РеА становилось относительным. Обнаружение в сыворотке и синовиальной жидкости больных РеА циркулирующих бактериальных антигенов и фрагментов ДНК и РНК микробов дало толчок к формированию принципиально новых взглядов на РеА [2, 3, 4, 5]. До недавнего времени под РеА подразумевали любое воспалительное заболевание суставов, связанное с текущей или перенесенной инфекцией.

В настоящее время к РеА относят воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений, после кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев РеА ассоциируется с острой или персистирующей кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni), и с острой или персистирующей урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae, и особенно Chlamydophila pneumonia, также могут служить причинами развития РеА. Имеются также данные о связи РеА с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями.

РеА, ассоциированный с кишечной инфекцией и инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis, развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относится к группе серонегативных спондилоартритов [2, 3, 6]. Было обнаружено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B27. Это объясняется феноменом молекулярной мимикрии, согласно которой белки клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий имеют структурное сходство с отдельными участками молекулы HLA-B27. Предполагается, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, которые в наибольшей степени экспрессируют молекулы HLA-B27. Но при этом считают, что такое перекрестное реагирование может препятствовать осуществлению адекватного иммунного ответа, способствуя персистированию и хронизации инфекции. Имеются данные, что у носителей НLA-B27 после перенесенной кишечной и урогенитальной инфекции РеА развивается в 50 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этого антигена гистосовместимости.

Диагноз РеА ставится в соответствии со следующими диагностическими критериями, принятыми на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1996 г. [7].

– Олигоартрит (поражение до 4 суставов).

– Преимущественное поражение суставов ног.

– Время возникновения: за 2–4 нед до развития артрита.

Лабораторное подтверждение инфекции:

– Необязательно, но желательно при наличии клинических проявлений инфекции.

– Обязательно, при отсутствии явных клинических проявлений инфекции.

Критерии исключения — установленная причина развития моно- или олигоартрита:

Вместе с тем в реальной практике термин РеА ошибочно используется ревматологами гораздо шире и включает артриты после перенесенной вирусной инфекции, поствакцинальные артриты, постстрептококковый артрит и некоторые другие.

В настоящее время одной из наиболее распространенных причин развития РеА является хламидийная инфекция.

В структуре РеА хламидийные артриты составляют до 80% [8, 9, 10]. Это связано с пандемией хламидиоза в мире, особенностями путей передачи хламидийной инфекции, цикла развития хламидий и реакции на терапию. Восприимчивость к хламидиям всеобщая, существует множество путей передачи инфекции в том числе и контактно-бытовой путь (в отношении Chlamydia pneumonia). Триггерная роль кишечной инфекции в развитии РеА также остается актуальной.

Классическим проявлением РеА является болезнь Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром, впервые описанный Бенджамином Броди, а затем Гансом Рейтером, под именем которого синдром и вошел в медицину. Болезнь Рейтера в настоящее время рассматривается как особая форма РеА и характеризуется классической триадой клинических симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. При наличии кератодермии говорят о тетраде болезни Рейтера. Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенитального тракта через 2–4 нед после перенесенной инфекции или предполагаемого заражения хламидиями или бактериями кишечной группы. При синдроме Рейтера триггерными инфекционными факторами чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri 2а, либо их сочетание.

Клиническая картина

Синдром Рейтера, ассоциированный с кишечными инфекциями, начинается остро, отмечаются повышение температуры тела до фебрильных цифр, нарушение общего состояния, интоксикация. Классические симптомы триады — конъюнктивит (кератоконъюнктивит), уретрит (цервицит) — чаще всего предшествуют развитию артрита. Конъюнктивит наблюдается у 30–60% больных и протекает остро (светобоязнь, блефароспазм), возможно возникновение клинических признаков склерита («симптом кошачьих глаз»), кератоконъюнктивита, у части больных образуются язвы роговицы. У 12–37% пациентов развивается увеит [11]. Уретрит может протекать остро, подостро, нередко отмечают бессимптомное течение уретрита, проявляющееся только стерильной пиурией. Суставной синдром при болезни Рейтера шигеллезной и иерсиниозной этиологии также характеризуется острым началом [12]. Характерен асимметричный олигоартрит, реже — полиартикулярный вариант артрита. Артрит протекает с ярко выраженной болевой реакцией, дефигурацией суставов (преимущественно за счет экссудации в полость сустава и периартикулярного отека мягких тканей), повышением местной температуры, гиперемией кожи над суставом. Нередко возникают выраженная гиперестезия кожи над пораженным суставом, болевая контрактура, пациент не может опираться на ногу из-за боли. При болезни Рейтера в основном поражаются коленные, голеностопные суставы, суставы первого пальца стопы, реже — крестцово-подвздошное сочленение и поясничный отдел позвоночника. Возможно вовлечение лучезапястных и локтевых суставов. Характерно асимметричное поражение мелких суставов и околосуставных тканей кистей рук и стоп с выраженным отеком пальцев, болезненностью, гиперемией кожи и формированием так называемой «сосискообразной деформации», которую отмечают у 5–10% детей. Примерно у 50% больных асимметричный олигоартрит сочетается с развитием энтезита и энтезопатий (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям). Наиболее часто энтезопатии определяются по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, в местах прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. У больных с РеА отмечаются боли в пяточной области (талалгии); боли, скованность, ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с наличием HLA-B27. У этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.

Болезнь Рейтера, ассоциированная с хламидийной инфекцией, характеризуется менее выраженной остротой клинической картины [8, 10]. Поражение урогенитального тракта характеризуется стертостью клинической картины. У мальчиков могут развиваться баланит, инфицированные синехии, фимоз. У девочек поражение урогенитального тракта может ограничиваться вульвитом, вульвовагинитом, лейкоцитурией и/или микрогематурией, а также клиникой цистита. Поражение урогенитального тракта может на несколько месяцев опережать развитие суставного синдрома.

Поражение глаз характеризуется развитием конъюнктивита: чаще катарального, невыраженного, непродолжительного, но склонного к рецидивированию. У 1/3 больных может развиться острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет опережать развитие суставного синдрома.

Экссудативный артрит (моно- или олигоартрит) при болезни Рейтера хламидийной этиологии может протекать без боли, скованности, выраженного нарушения функции, но с большим количеством синовиальной жидкости и непрерывно рецидивируя. Поражение суставов при этом характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит.

Нередко РеА протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущим является суставной синдром, который также характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей, асимметричного характера. Несмотря на отсутствие внесуставных проявлений у этих детей также имеется высокий риск развития ювенильного спондилоартрита. Наличие характерного суставного синдрома, сопровождающегося выраженной экссудацией и связанного с перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией или с наличием серологических маркеров кишечной или урогенитальной инфекции, позволяет с большой долей вероятности отнести заболевание к разряду реактивных артритов.

Диагностика РеА

Диагностика РеА основывается на клинико-анамнестических данных, включающих наличие характерного суставного синдрома, связанного с инфекционным процессом. В связи с тем, что инфекция, предшествующая развитию РеА, не всегда бывает ярко выражена, в процессе диагностики особую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований. Для постановки точного диагноза необходимо выделение возбудителя, вызвавшего инфекцию, и/или обнаружение в сыворотке крови высоких титров антител к нему. Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы. Этиологическая диагностика включает следующее.

1.1. Выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ и др.).

1.2. Выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и непрямая иммунофлюоресценция):

• острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса — наличие иммуноглобулин (Ig) M в течение первых 5 дней, IgA — в течение 10 дней, IgG — через 2–3 нед;
• реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции — повышение уровня IgG, определяются IgA, могут быть единичные IgM;
• хроническое течение хламидиоза — наличие постоянных титров IgG и IgA;
• бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя — низкие титры IgA;
• перенесенная хламидийная инфекция — низкий титр IgG.

1.3. Выявление антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови (при помощи реакции прямой гемагглютинации и реакции связывания комплемента).

Морфологический метод — выявление морфологических структур возбудителя (окраска препаратов, иммунофлюоресцентный анализ).

Культуральный метод — выделение хламидий (культура клеток, куриные эмбрионы, лабораторные животные).

Молекулярно-биологические — выявление ДНК возбудителя (полимеразная цепная реакция и др.). Метод используется для выявления ДНК-возбудителя в крови и синовиальной жидкости [5].

Бактериологическое исследование кала.

Бактериологическое исследование мочи.

Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба с эпителия уретры и/или конъюнктивы на культуру клеток). Чаще удается выделить хламидии из урогенитального тракта, значительно реже — энтеробактерии из кала.

Трудности диагностики РеА часто обусловлены стертым субклиническим течением первичного инфекционного процесса. Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной или урогенитальной инфекций, и к моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев проходят. Кроме того, в условиях нарушенного иммунного ответа возможно развитие хронических персистирующих форм инфекции. Поэтому в дебюте суставного синдрома необходимо в первую очередь исключить скрытую кишечную и хламидийную инфекции. Кроме того, диагностику РеА затрудняет сочетание предшествовавших инфекционных процессов различной локализации. Установлено также, что поражение кишечника и мочевыводящих путей может быть как первичным по отношению к РеА, так и развиваться одновременно с ним и даже позже, что нередко затрудняет определение причинно-следственных связей.

Дифференциальный диагноз РеА от других видов ювенильных артритов часто бывает затруднен. Наиболее распространенной патологией, требующей дифференциальной диагностики с РеА, являются инфекционные артриты, заболевания, связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, а также ортопедическая патология и разные формы ювенильного идиопатического артрита.

Вирусный артрит. В настоящее время известно, что около 30 вирусов могут вызывать развитие острого артрита. К ним относятся: вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки-вирусы и др. Диагностика основана на связи с вирусной инфекцией или проведенной вакцинацией. Клиническая картина чаще представлена артралгиями, чем артритами. Клинические симптомы наблюдаются в течение 1–2 нед и исчезают без остаточных явлений.

Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают:

• появление артрита на фоне или спустя 1–2 нед после перенесенной носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии);
• одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов;
• возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нерезкие сдвиги в лабораторных показателях;
• наличие повышенных титров постстрептококковых антител;
• выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Диагностика боррелиоза основана на данных анамнеза: пребывание пациента в эндемичной зоне, наличие в анамнезе факта укуса клеща, а также характерную клиническую картину. Подтверждают диагноз серологическими методами, которые выявляют антитела к Borrelia burgdorferi.

Диагноз септического артрита ставится на основании клинической картины инфекционного процесса, определения характера синовиальной жидкости, результатов посева синовиальной жидкости на флору с определением чувствительности к антибиотикам, а также рентгенологических данных (в случае развития остеомиелита).

Клиническая картина туберкулезного артрита представлена общими симптомами туберкулезной инфекции: интоксикацией, субфебрильной температурой, вегетативными нарушениями и локальными симптомами — боли в суставах, преимущественно в ночное время, явления артрита. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические данные, анализ синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.

Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз РеА с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), вариантом «маленьких» девочек, так как в клинической картине отмечаются сходные симптомы: олигоартрит, преимущественно нижних конечностей, поражение глаз в виде конъюнктивита, увеита. Диагноз ЮРА ставится на основании прогрессирующего течения артрита, наличия иммунологических изменений (положительный антинуклеарный фактор), характерных иммуногенетических маркеров (HLA-A2, -DR5, -DR8), появления рентгенологических изменений, характерных для ЮРА, в суставах.

Ювенильный спондилоартрит. Данное заболевание является возможным исходом хронического течения РеА у предрасположенных лиц (HLA-B27 носителей). Суставной синдром так же, как и при РеА, представлен асимметричным моно- или олигоартритом с преимущественным поражением суставов ног. Кардинальными признаками, позволяющими поставить диагноз ювенильного спондилоартрита, являются рентгенологические данные, свидетельствующие о наличии сакроилеита (одно- или двустороннего).

Лечение

Выделяют три вида терапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую.

Этиотропное лечение РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Поскольку хламидии являются внутриклеточными паразитами, то выбор антибактериальных препаратов ограничивается только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Однако тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, их применение ограничено в детской практике. В связи с этим для лечения хламидийного артрита у детей используются макролиды. Азитромицин — для детей в первый день приема доза препарата составляет 10 мг/кг, а в последующие 5–7 дней — 5 мг/кг в один прием. Лучший эффект достигается при использовании антибиотика в течение 7–10 дней. Рокситромицин — для детей суточная доза составляет 5–8 мг/кг массы тела. Джозамицин (вильпрафен) суточная доза препарата составляет 30–50 мг/кг массы тела, разделенные на три приема. Кларитромицин используется у детей старше 6 мес — 15 мг/кг/сут в 2 приема, спирамицин — детям массой более 20 кг из расчета 1,5 млн МЕ/10 кг массы тела в сутки. Кратность приема — 2–3 раза.

У подростков возможно применение тетрациклинов и фторхинолоновых препаратов.

В отношении РеА, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомендаций по антибактериальной терапии не существует. Наличие антител к бактериям кишечной группы и особенно бактериологическое подтверждение кишечной инфекции является основанием для назначения антибиотиков. Используются аминогликозиды — амикацин в/м или в/в — до 15 мг/кг/сут в одно-два введения, 7 сут, гентамицин в/м или в/в 5–7 мг/кг/сут в два введения, 7 сут, фторхинолоновые препараты (для детей старше 12 лет).

Патогенетическая терапия. Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяжном и хроническом течении РеА, неадекватности иммунного ответа. Целесообразно для лечения хронического хламидийного артрита использовать различные иммуномодулирующие средства (тактивин, ликопид, полиоксидоний) в сочетании с антибиотиками.

Наиболее эффективной, по результатам многолетних контролируемых исследований, оказалась схема с использованием ликопида [8, 10, 13].

Схема комбинированной терапии ликопидом и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, следующая.

• Ликопид применяется в виде сублингвальных таблеток. Детям до 5 лет целесообразно назначать ликопид по 1 мг 3 раза в день, дети старше 5 лет — ликопид по 2 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня.
• На 7-й день приема ликопида назначается антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью. Так как необходимо перекрыть 2–3 жизненных цикла хламидий, курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7–10 дней.
• После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать ликопид до 24 дня.

Использование иммуномодуляторов противопоказано при трансформации РеА в спондилоартрит, высокой иммунологической активности.

Симптоматическая терапия. С целью лечения суставного синдрома при РеА применяют НПВП. Диклофенак внутрь 2–3 мг/кг/день в 2–3 приема или напроксен внутрь 15–20 мг/кг/день в 2 приема или ибупрофен внутрь 35–40 мг/кг в 2–4 приема или нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2–3 приема или мелоксикам внутрь 0,3–0,5 мг/кг в 1 прием.

Глюкокортикостероиды как наиболее мощные противовоспалительные средства используются в период обострения суставного синдрома. Их применение ограничивается преимущественно внутрисуставным способом введения. При необходимости можно воспользоваться коротким курсом пульс-терапии метилпреднизолоном, который предполагает быстрое (в течение 30–60 мин) внутривенное введение больших доз метилпреднизолона (5–15 мг/кг в течение 3 дней).

При тяжелом и торпидном течении заболевания, появлении признаков спондилоартрита, высокой клинической и лабораторной, в том числе иммунологической, активности возможно применение иммуносупрессивных препаратов. Наиболее часто используется сульфасалазин (в дозе 30–40 мг/кг массы в сутки), реже метотрексат ( в дозе 10 мг/м 2 в неделю).

У большинства детей РеА заканчивается полным выздоровлением. У части больных эпизоды РеА рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных. Мерами профилактики являются своевременное выявление хламидийной инфекции у ребенка и членов его семьи, адекватная терапия урогенитальной инфекции.

Литература

1. Алексеева Е. И., Баранов А. А., Шувалова М. П. и др. Ревматические заболевания у детей в Российской Федерации: масштаб проблемы. — Педиатрия Приложение 3 «Актуальные вопросы детской кардиологии на VII Конгрессе педиатров России», 2003. С. 2–10.
2. Агабабова Э. Р. Реактивные артриты и синдром Рейтера. Ревматические болезни/ под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчук. М.: Медицина, 1997. С. 324–331.
3. Агабабова Э. Р., Бунчук Н. В., Шубин С. В. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов (проект)// Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 82–83.
4. Sokka T. Reactive Arthritis. Clinical Guidance from ACР, 2004.
5. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis// Isr Med Assoc J. 2001; Sep.; V. 3: 681–685.
6. Yu D., Kuipers J. G. Role of bacteria and HLA-В27 in the pathogenesis of reactive arthritis// Rheum Dis Clin North Am. 2003; V. 29: 21–36.
7. Kingsly G., Sieper J. Third Internetional Workshop on Reactive Arthritis: an overview// Ann. Rheum. Dis. 1996; V. 55: 564–570.
8. Алексеева Е. И., Жолобова Е. С. Реактивные артриты у детей// Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2. № 1. С. 51–56.
9. Schumacher H. R. Chlamidial arthritis Pros Meet Eur Soc Chlam Res Helsinki Finland, 2002.
10. Чистякова Е. Г., Жолобова Е. С. Роль хламидийной инфекции в развитии артритов у детей. Педиатрия. Приложение 3. 2003. С. 30–34.
11. Слизовский Н. В., Осипова Е. В., Масалова В. В. и др. Артриты у детей/ под ред. И. М. Воронцова, СПб., 2000.
12. Cassidi J. T., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Toronto, W. B. Saunders Company. 2002. 819 р.
13. Алексеева Е. И., Жолобова Е. С., Чистякова Е. Г., Валиева С. И. Принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, у детей// Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3. № 4. С. 28–34.

Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Чистякова, кандидат медицинских наук, доцент
Д. В. Дагбаева
ММА им. И. М. Сеченова, Москва