Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии — это закрытие просвета легочной артерии тромбом (сгусток крови), оторвавшимся от стенки какой-либо вены или правых отделов сердца. При этом прекращается поступление крови в участок легочной ткани, кровоснабжаемый закрывшейся артерией. В дальнейшем возможно развитие инфаркта (гибели) данного участка легкого и инфаркт-пневмонии (развитие воспаления в области участка погибшей ткани легкого).
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Формы
Причины
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, боли в груди, слабость, утомляемость, отмечается ли кашель с кровью, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи тромбозов (образования сгустков крови) в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела, мочегонные), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсичными (отравляющими) веществами. Все эти факторы могут спровоцировать возникновение заболевания.
- Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явлений застоя в легких, есть ли зоны « немого легкого» (участки, где дыхательные шумы не слышны).
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующих патологий, которые могут повлиять на течение заболевании, для выявления осложнений заболевания.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
- Определение тропонина Т или I крови (вещества, находящиеся в норме внутри клеток мышцы сердца и выделяющиеся в кровь при разрушении этих клеток) — помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему), признаки которого напоминают ТЭЛА.
- Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
- Определение количества D-димеров в крови (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба давностью не более 14 дней. В идеале обследование больного с подозрением на ТЭЛА нужно начинать с этого исследования. При отрицательном результате исследования исключается тромоэмболия, произошедшая в последние две недели.
- Электрокардиография (ЭКГ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии возникают ЭКГ-признаки острого легочного сердца (перегрузки правых отделов сердца): синдром S1 Q3 T3. Отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличия ТЭЛА. В некоторых случаях ЭКГ-картина напоминает признаки острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы) задней стенки левого желудочка.
- Обзорная рентгенография грудной клетки — позволяет исключить заболевания легких, которые могут дать похожие симптомы, а также увидеть зону инфаркт-пневмонии (воспаление участка легкого, получавшего кровь из закрытого тромбом сосуда). Почти у трети больных рентгенографические признаки эмболии отсутствуют.
- Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца (увеличение правых отделов сердца), оценить состояние клапанов и миокарда (мышцы сердца). С ее помощью можно выявить тромбы в полостях сердца и крупных легочных артериях, определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения. Отсутствие изменений при эхокардиографии не исключает диагноза ТЭЛА.
- Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, дуплекс, триплекс) — дает возможность обнаружить источник тромбов. Можно оценить расположение, протяженность, размеры тромбов, оценить риск их отрыва, то есть угрозу возникновения повторной тромбоэмболии.
- Консультация пульмонолога.
- Современные методы диагностики ТЭЛА выполняются при положительном анализе крови на D-димер (уровень более 0,5 мг/л). Данные исследования позволяют определить локализацию (расположение) и размеры поражения, даже увидеть сосуд, закрытый тромбом. Они требуют применения дорогостоящего оборудования и высококлассных специалистов, поэтому используются не во всех стационарах.
К современным методам диагностики ТЭЛА относятся:
- спиральная компьютерная томография легких (спиральная КТ) – рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить проблемный участок в легких;
- ангиопульмонография – рентгенологическое исследование сосудов легких с введением контраста – специального вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене;
- перфузионная сцинтиграфия легких – метод оценки легочного кровотока, при котором пациенту внутривенно вводят частицы белка с радиоактивной меткой. Эти частицы свободно проходят сквозь крупные ссуды легких, но застревают в мелких и испускают гамма-лучи. Специальная камера улавливает гамма-лучи и переводит их в изображение. По количеству застрявших частиц белка можно оценить размеры и расположение зоны ухудшения легочного кровотока;
- цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке (ультразвуковой метод исследования).
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Осложнения и последствия
- При массивной ТЭЛА – внезапная смерть.
- Инфаркт легкого (инфарктная пневмония) – гибель участка легкого с развитием на этом месте воспалительного процесса.
- Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
- Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
- Рецидив (повторные тромбоэмболии), чаще в течение первого года.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Что делать при тромбоэмболии легочной артерии?
- Выбрать подходящего врача кардиолог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий
Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:
боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%
боль за грудиной — 12%
тахипноэ l20 в минуту — 70%
тахикардия l100 в минуту — 26%
признаки тромбоза глубоких вен — 15%
лихорадка l38,5°C — 7%
При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:
Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):
перелом бедра или голени;
протезирование бедренного или коленного сустава;
большая хирургическая операция;
повреждение спинного мозга.
Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):
артроскопическая операция на коленном суставе;
катетеризация центральной вены;
хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
заместительная гормональная терапия;
прием оральных контрацептивов;
беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;
венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР 3 суток;
длительное сидячее положение (например, авиаперелет);
Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.
У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).
Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.
В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.
Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.
При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.
ТЭЛА — одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.
Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?
Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.
В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.
Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.
Для образования тромба необходимо наличие трех условий:
- повреждение стенки сосуда;
- замедление тока крови в этом месте;
- повышение свертываемости крови.
Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.
Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.
Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.
Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Симптомы ТЭЛА
Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.
В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:
- массивная: более 50% сосудов легких;
- субмассивная: от 30 до 50% сосудов легких;
- немассивная: менее 30% сосудов легких.
Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии — одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.
Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.
Что можете сделать вы?
Если в вашей семье есть родственники с факторами риска, нужно наблюдаться у вашего терапевта на предмет возможного возникновения тромбов.
В случае если вы сталкиваетесь с ситуацией, сопровождающейся перечисленными симптомами необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо позвонив в скорую помощь, либо, если вы находитесь в стационаре, к доктору.
Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.
Что может сделать врач?
Доктор проведет необходимый осмотр, исследования, включающие ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ), и на этом основании определит объем поражения. В зависимости от объема поражения назначит лечение. В любом случае при подтверждении диагноза пациент должен находиться под наблюдением врача в стационаре.