Цель лфк при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы из-за нарушения коронарного кровообращения. Занимает первое место по количеству летальных исходов. ЛФК после инфаркта миокарда помогает вернуться к нормальной жизни, снизить риск опасных осложнений.

Особенности ЛФК

Сегодня лечебная физическая культура признана как метод восстановительной терапии для людей, перенесших инфаркт миокарда.

Раньше считалось, что строгий постельный режим, полный покой ускоряют рубцевание пораженного участка сердца. Однако исследования показали, что длительное бездействие негативно сказывается на здоровье: появляется общая слабость, депрессия, повышается риск сердечной недостаточности.

Упражнения ЛФК после перенесенного инфаркта миокарда:

расширяют коронарные сосуды;
раскрывают дополнительные капилляры и артериолы;
улучшают кровоснабжение всех отделов сердца;
активируют обменные процессы в сердечной мышце и во всем организме;
усиливают сократительную функцию миокарда;
улучшают работу свертывающей и антисвертывающей системы крови, благодаря этому уменьшается риск закупорки сосудов тромбами.

Большое значение имеет благоприятное действие физических упражнений для ЦНС. Регулярные тренировки снимают психологическую подавленность у пациентов, нормализуют сон, вызывают положительные эмоции.

Классификация тяжести состояния

Инфаркт миокарда развивается, когда тромб или атеросклеротическая бляшка перекрывают просвет коронарного сосуда. Повышенному риску подвержены лица, страдающие атеросклерозом, хронической коронарной недостаточностью.

Характерные симптомы инфаркта – острая, резкая боль, значительное ухудшение общего состояния: удушье, слабость, жар, сонливость. Болевые ощущения локализуются в области сердца, могут отдавать в подложечную область или между лопаток.

Согласно ВОЗ есть четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда:

I – боль появляется только при тяжелых физических нагрузках. Обычные – ходьба, подъем по лестнице не вызывают неприятных ощущений.
II – болезненность возникает во время ходьбы, подъема по лестнице, эмоционального напряжения, после пробуждения. Движения больного несколько ограничены.
III – боль появляется даже при ходьбе по ровному месту на небольшие расстояния (200-400 м), во время подъема по лестнице на один этаж. Двигательная активность заметно ограничена.
IV – болевые ощущения возникают даже при самых незначительных нагрузках, больной не способен выполнять обычную работу. К этому классу относятся пациенты с тяжелыми осложнениями постинфарктного состояния: стенокардия, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, проводимости, инфекционный или неинфекционный эндокардит.

Лечение инфаркта миокарда комплексное. Вместе с лекарствами назначают лечебный массаж и гимнастику.

Методика ЛФК при реабилитации

Реабилитационные мероприятия делятся на 3 этапа. ЛФК после инфаркта подбирают, с учетом класса тяжести постинфарктного состояния пациента.

I этап – госпитальный

Лечение и восстановление больного проводят в стационаре до начала клинического выздоровления (острые симптомы болезни угасли, но состояние опасно рецидивом, осложнениями).

Снизить риск возможных осложнений. Из-за ослабленной сердечной мышцы, ограничения подвижности, нарушения свертываемости крови возрастает вероятность развития тромбоэмболии, застойной пневмонии, атонии кишечника, слабости мышц.
Улучшить работу сердечно-сосудистой системы легкими физическими упражнениями. Нагрузки предназначены для стабилизации периферического кровообращения, сосудистого тонуса.
Адаптировать больного к бытовым нагрузкам, восстановить простейшие двигательные навыки.
Улучшить психоэмоциональное состояние.

При легком течении инфаркта лечебную гимнастику начинают через 3-4 дня, после исчезновения острых признаков болезни. Основная форма ЛФК имеет 4 ступени физической активности:

Больной должен соблюдать постельный режим. Однако можно начинать минимальную физическую активность. Выполняют комплекс лечебной гимнастики №1 1 раз/день. Дыхание не фиксируют, это может вызвать сердечные боли. Если состояние остается стабильным больного начинают присаживать на 5-10 минут 3 раза/день. Первое присаживание проходит под руководством медсестры или инструктора по ЛФК.
Через 3-5 дней успешного присаживания, лечебную гимнастику делают повторно через 1,5-2 часа после обеда. Продолжительность 10-15 минут. Обязательно измеряют пульс, давление до и после занятий. Если нет осложнений, переходят к следующей ступени.
Пациент также продолжает выполнять комплекс упражнений №1. Разрешается вставать с кровати. Ходить сначала около нее, потом по палате, есть сидя за столом.
Больному назначают комплекс гимнастики №2. Первые 2-3 занятия проводятся под контролем инструктора. Разрешается ходьба по палате, коридору, подъем по лестнице на несколько ступенек. Число упражнений, расстояние для ходьбы увеличивают постепенно.

Если при увеличении физической активности появляется одышка, боль, усталость упражнения прекращают или уменьшают нагрузку, дополнительно вводят дыхательную гимнастику Стрельниковой или Бутейко.

Комплекс лечебной гимнастики №1 (выполняют в положении лежа):

сгибание стоп к себе, от себя;
сгибание-разгибание пальцев рук;
приподнять руки, слегка потянуться к коленям, голову не поднимать;
поочередно сгибать каждую ногу, не отрывая стопу от постели;
ноги согнуть в коленях, опустить вправо, потом влево;
ноги согнуть в коленях, правой рукой потянуться к левому колену, то же самое другой рукой;
одновременно отвести в сторону правую руку и левую ногу, голову повернуть вправо, принять исходное положение, повторить с другой рукой и ногой;
сжать кулаки, вращать кисти рук, одновременно со стопами;
руки прямые, свести ягодицы, напрягая мышцы ног, расслабиться.

При первом выполнении ЛФК каждое упражнение делают 1 раз, постепенно нагрузку увеличивают, доводя до 8 раз.

Комплекс лечебной гимнастики №2 (выполняют сидя на стуле):

прислониться к спинке стула, руки поднять к плечам, развести локти в стороны, опустить;
сжимать-разжимать кулаки, одновременно перекатывая стопы с пяток на носки;
ногами скользить по полу вперед-назад, не отрывая стопы от пола;
развести прямые руки в стороны, затем положить на колени, слегка наклонить туловище вперед, выпрямиться;
держась руками за сиденье стула поднять вверх правое плечо, левое опустить вниз, затем сделать наоборот;
руками подтянуть левое колено к груди, повторить то же самое с правым;
руки на поясе, локти и плечи потянуть вперед, голову наклонить вниз; выпрямить локти, плечи, спину прогнуть, голову повернуть сначала вправо, потом влево.

При первом выполнении ЛФК каждое упражнение делают 1 раз, постепенно доводят до 8 раз.

II этап – послебольничный

Реадаптацию после инфаркта проводят в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления наступает после выписки из больницы. Длится около двух месяцев, при неосложненной форме болезни.

Цель ЛФК при инфаркте миокарда:

восстановить работоспособность больного, устранить недостаточную двигательную активность, снять ограничения с объема движений;
постепенно увеличить физические нагрузки, чтобы подготовить выздоравливающего к бытовым, профессиональным условиям работы.

Лечебная гимнастика не проводится, если у пациента сохраняется недостаточность кровообращения, нарушение ритма сердца, выявлена аневризма аорты, сердца.

Основные формы ЛФК:

дозированная, медленная ходьба сначала 500-900 м, потом 2-3 км с отдыхом;
подъем по лестнице до 2-3 этажа;
занятия на кардиотренажерах: велотренажер или беговая дорожка (только с инструктором) 1 раз/неделю;
гимнастика: выполняют упражнения комплекса №1, №2, нагрузку увеличивают, добавляя новые элементы. Общая продолжительность занятий 20-30 минут.

III этап – поддерживающий

Начинается с 4 месяца после перенесенного инфаркта, продолжается всю жизнь. Если лечебная гимнастика во время реадаптации выполнялась ежедневно, на этом этапе работоспособность приближается к такой, как у здоровых людей.

увеличение и поддержание нормальной физической работоспособности;
профилактика ишемической болезни сердца, рецидива инфаркта;
полная социальная, бытовая адаптация;
снижение количества принимаемых лекарств.

Занятия гимнастикой аналогичны для людей с ослабленным здоровьем, малой подвижностью. Рекомендуются:

упражнения у гимнастической стенки;
лечебная гимнастика с легкими гантелями;
длительные пешие прогулки каждый день;
подъем по лестнице до 5 этажа;
занятия на тренажерах 2-3 раза/неделю.

В первый год после инфаркта риск повторного приступа наиболее высок. Поэтому выздоравливающий должен регулярно контролировать свое состояние. Нужно ежедневно измерять артериальное давление, следить за пульсом, дыханием, сердцебиением во время активности. Занятия лечебной физкультурой должны проходить легко, без перенапряжения.

ЛФК занимает ведущее место в реабилитации постинфарктных больных. Главная задача – поэтапное увеличение нагрузок, адаптация к социальной, трудовой жизни, комплексность, ведение каждого пациента во время I этапа выздоровления.

ЛФК ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — очаговый или множественный некроз мышцы сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью. Некротизированная ткань в последующем заменяется рубцом. При инфаркте появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса, снижение АД, сонливость, удушье. По ЭКГ определяют локализацию инфаркта, его тяжесть. В первые 3 дня повышается температура тела, появляется лейкоцитоз и повышается СОЭ.

В соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца.

I функциональный класс — обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших нагрузках.

II функциональный класс — боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена.

III функциональный класс — боли возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200 — 400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки.

IV функциональный класс — боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, т.е. больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.

Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к I — III классу тяжести. К IV классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.

В Кардиологическом научном центре РАМН разработана комплексная программа реабилитации больных с инфарктом на этапе стационарного лечения и совместно с Российским научным центром восстановительного лечения и курортологии — на этапах поликлинического и санаторно курортного лечения.

Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три этапа:

Первый этап — больничный

— предупреждение возможных осложнений, обусловленных ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом;
— улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием физических упражнений;
— восстановление простых двигательных навыков;
— создание положительных эмоций.

Противопоказания к назначению ЛФК:

— острая сердечная недостаточность, выраженная одышка, отек легких;
— шок, аритмии;
— тяжелый болевой синдром;
— отрицательная динамика показателей ЭКГ.

Основная форма ЛФК — лечебная гимнастика и в конце этого этапа — дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.

Примерный комплекс лечебной гимнастики (ИП — лежа)

1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6 — 8 раз).
2. Сгибание и разгибание пальцев кисти рук (6 — 8 раз).
3. Согнуть руки к плечам, локти в сторону — вдох, опустить руки вдоль туловища — выдох (2 — 3 раза).
4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх — вдох. Приподнимая руки вперед — вверх, ладони вниз, подтянуться ими к коленям, напрягая мышцы туловища, ног — выдох (2 — 3 раза).
5. Сделать 2 — 3 спокойных вдоха и расслабиться.
6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели. (4 — 6 раз).
7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть наружу — вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь — выдох (4 — 6 раз).
8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (4 — 6 раз).
9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх — вдох; подтянуться правой рукой к левому колену — выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4 — 5 раз).
10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели — вдох, вернуть их в прежнее положение — выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3 -5 раз).
11. На вдох поднять руки вверх, на выдох — опустить их (2 — 3 раза).

Второй этап — послебольничный

Период выздоровления наступает с момента выписки из больницы и при неосложненном инфаркте длится два месяца.

— восстановление физической работоспособности;- расширение

функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы;

— увеличение физической активности, подготовка к физическим, бытовым и профессиональным нагрузкам.

Противопоказания к назначению ЛФК:

— недостаточность кровообращения II степени и выше;
— хроническая коронарная недостаточность VI функционального класса;
— тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости;
— рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
— аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной недостаточности.

Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, прогулки, занятия на тренажерах общего действия, трудотерапия, массаж.

Третий этап — поддерживающий.

Начинается с 3 — 4 месяца от начала заболевания и продолжается в течение всей жизни.

— поддержание и увеличение физической работоспособности;
— вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.

Формы ЛФК: физические упражнения аналогичны применяемым у людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью. Применяют лечебную гимнастику, ходьбу, подъем по лестнице на 3 -5й этаж 2 — 3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж.

Описанные занятия лечебной физкультурой при инфаркте миокарда могут быть использованы при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но сроки перехода к более повышенным нагрузкам короче.

ЛФК ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца — распространенное заболевание, которое проявляется стенокардией — болями в области сердца, за грудиной, в левой руке, под левой лопаткой. Боли возникают в результате спазма сосудов и ишемии миокарда.

— способствовать регулированию координированной деятельность всех звеньев кровообращения и развитию резервных возможностей сердечно сосудистой системы;
— улучшить коронарное и периферическое кровообращение, улучшить эмоциональное состояние, повысить и поддержать физическую работоспособность;
— вторичные профилактики ИБС.

— частые приступы стенокардии;
— острые нарушения коронарного кровообращения;
— аневризма сердца;
— устойчивые нарушения ритма сердца.

Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, физические упражнения в воде и плавание, массаж, использование естественных факторов природы.

Реабилитация больных инфарктом миокарда начинается с первых дней их пребывания в стационаре. Осуществляемая с помощью средств ЛФК, она решает ряд важных задач [3,16,43,63]. К ним относятся:

ь Создание условий, уменьшающих гемодинамическую нагрузку на сердце.

ь Коррекция психоэмоционального состояния больного.

ь Профилактика тромбоза мелких ветвей легочной артерии.

ь Нормализация функции вегетативной нервной системы.

ь Обучение больного правильному типу дыхания.

ь Повышение кислородной емкости крови.

ь Нормализация белкового и азотистого обмена, профилактика мышечной гипертрофии.

ь Улучшение центральной гемодинамики, умеренная стимуляция кровообращения.

Уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце достигается выбором исходного положения больного в постели с приподнятым головным концом до 45є, использованием экстракардиальных факторов (работа скелетной мускулатуры, диафрагмальное дыхание). В указанном положении снижается величина минутного и ударного объема крови, пульсового давления, но вместе с тем увеличивается общее периферическое сопротивление, снижается ортостатическая устойчивость организма. Эти изменения сохраняются и в ближайший (7-10 дней) период после значительного ограничения двигательной активности.

Благодаря работе мелких мышечных групп и пассивных действий с участием мышц конечностей действует «мышечный насос» и тем самым улучшается транспорт крови от периферии к центру. Физические упражнения малой интенсивности повышают тонус гладких мышц сосудов периферического русла, также облегчает доставку крови к сердцу.

Диафрагмальное дыхание способствует увеличению присасывающей функции грудной клетки. За счет снижения давления в грудной полости и увеличения разности давления в брюшной и грудной полостях уменьшается механическая работа сердца, обеспечивающая кровоток в малом и большом кругах кровообращения. Увеличение давления в брюшной полости приводит к уменьшению застоя крови в печени, кишках, предупреждает развитие сердечно-сосудистой недостаточности и дискинезии пищеварительного тракта. При подъеме диафрагмы вверх происходит механический массаж сердца, особенно его верхушки и задней стенки, что благоприятно сказывается на коронарном кровотоке.

Занятия ЛФК создают положительный фон у больного инфарктом миокарда, вселяют в него уверенность в благоприятном исходе заболевания, содействуют нормализации корковой динамики, выравниванию соотношения процесса возбуждения и торможения, уменьшают клинические проявления некроза.

Работа дистальных отделов конечностей является эффективным средством профилактики тромбоза мелких ветвей легочной артерии, так как в этих условиях улучшается микроциркуляция и возрастает объем циркулирующей крови. Под влиянием физических упражнений увеличивается поток импульсов от проприорецепторов. Это проявляется улучшением деятельности пищеварительного тракта, его моторной и секреторной функции. Физические упражнения также способствуют нормализации уровня артериального давления, урежению частот сердечных сокращений, исчезновению экстрасистол.

У больных преобладает верхне-грудной тип дыхания. При этом нижние отделы легких, как правило, принимают ограниченное участие в акте дыхания, что приводит к развитию гипостатической пневмонии, нарушению вентиляционных показателей и тканевой гипоксии. Последняя еще более ухудшает обеспечение кислородом миокарда и, как следствие, поддерживает приступ стенокардии. Уменьшение ее степени — залог успешного лечения.

Физические упражнения способствуют увеличению кислородной емкости крови в результате изменения морфофункциональных свойств эритроцитов и умеренного увеличения их числа. Развитие умеренного метаболического ацидоза под влиянием физических нагрузок способствует увеличению объема эритроцитов, что повышает их кислородно-транспортные возможности. При этом возрастает и сродство кислорода к гемоглобину, что также способствует уменьшению тканевой гипоксии.

У больных инфарктом миокарда изменены показатели белкового и азотистого обмена. В результате этих нарушений обмена замедляются процессы регенерации тканей миокарда. ЛФК служат надежным средством устранения указанных сдвигов, профилактики мышечной гипотрофии.

Улучшение центральной гемодинамики, умеренная стимуляция кровообращения оказывают положительное влияние на коронарный кровоток, что в свою очередь способствует ограничению зоны некроза и скорейшему рубцеванию.

Восстановление здоровья осуществляется при строгом соблюдении уровня двигательной активности больных. Выделяют следующие двигательные режимы: в стационаре — строгий постельный, расширенный постельный, палатный, свободный; в поликлинике и санатории — щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, интенсивно тренирующий [47]. В таблице 1.2. приведены задачи ЛФК при различных двигательных режимах.

Существует несколько форм ЛФК при крупноочаговом инфаркте миокарда: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба, лечебная ходьба по лестнице, прогулки и массаж. Лечебная гимнастика является основной формой ЛФК на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда [3,26,28,38,41,45,69,72,75].

Таблица 2.2. Ориентировочные задачи ЛФК при различных двигательных режимах

1. Уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце.

2. Стимуляция кровообращения, обмена веществ.

3. Улучшение психоэмоционального

деятельности вегетативной нервной системы: стабилизация уровня АД, профилактика запора, метаболизма

5. Обучение больного правильному дыханию с акцентом на глубокое диафрагмальное дыхание, профилактика гипостатической пневмонии, улучшение оксигенации крови и тканей.

6. Профилактика микроциркуляторных нарушений и тромбоэмболических осложнений

Задачи 1-6 предыдущего режима.

7. Тренировка сердечнососудистой системы при активных поворотах на бок, подготовка к положению сидя на кровати с опущенными ногами, на стуле.

8. Тренировка вестибулярного аппарата.

9. Укрепление мышц и связок, мелких и средних суставов, особенно ног

10. Тренировка сердечнососудистой системы к возрастающим нагрузкам. Ходьба по палате, коридору

11. Дальнейшая тренировка сердечнососудистой системы к нагрузкам возрастающей мощности: дозированной ходьбе, прогулкам, подъему по лестнице.

12. Укрепление крупных мышечных групп конечностей, туловища.

13. Подготовка больного к нагрузкам, выполняемым в санатории

Исходя из поставленных задач, конкретизированных с учетом особенностей клиники, возраста пациента, его физической подготовленности и предписанного двигательного режима врач и методист ЛФК назначает ту или иную методику лечебной физической культуры (Таблица 2.3.).

При переводе больного с одного режима на другой следует учитывать характер переносимости нагрузок предыдущего двигательного режима. Методику занятий изменяют постепенно, через каждые 2-3 дня занятий вводят 2-3 новых элемента. Постепенное включение новых физических упражнений облегчает адаптацию больного к нагрузке, не повышает эмоциональную напряженность, разнообразит занятие, повышает интерес больного, содействует положительной мотивации физической реабилитации.

Занятия лечебной гимнастики с участием методиста по ЛФК, как правило, проводят 1 раз в день, в отдельных случаях — 2 раза. Для достижения максимального эффекта лечебную гимнастику следует выполнять 3-4 раза в день, особенно при строгом постельном, расширенном постельном и палатном режимах, когда другие формы ЛФК, кроме массажа, практически не могут быть использованы.

Обычно больные занимаются самостоятельно или с помощью родственников после инструктажа с врачом или методистом ЛФК. При инструктаже следует обратить внимание на следующие моменты:

· Самостоятельно больной выполняет только те упражнения, которым он обучен методистом; включение новых видов упражнений по собственной инициативе недопустимо;

· Занятия лечебной гимнастикой должны быть равномерно распределены в течении дня;

Таблица 2.3. Особенности лечебной гимнастики при различных двигательных режимах