ПОВТОРНОЕ ОБРАЩЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКГ
Добрый вечер Эдуард Романович. Я очень извинясь за повторное, неоднократное обращение к Вам, но мне очень важно Ваше мнение.
Следуя Вашим рекомендациям я обратилась к врачу по поводу удлиненного интервала QT , который выдал аппарат, когда скорая снимала ЭКГ. Врач направил меня педелатьЭКГ. Я сегодня сделала снова ЭКГ в больнице\клинической\ и мне там сделали расшифровку. Если можно помотрите пожалуйста результаты.
Ритм -Синусовый, частота сокращений — 71 ударов в минуту.
Интервал PQ- 0,116 норма \до 0.18\
Интервал QRS- 0,098 норма \ до 0.18\
Зубец PI+, PII+, PIII+
Зубец TI+, TII+, TIII+
Заключение: Синусовый ритм 71 уд.в мин.
S-тип ЭКГ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса. Умеренные диффузные изменения миокарда.
А вот что написано на самой ленте расшифровка аппарата :
QRS 98 мс
QT\QTcВ 366\401 мс
PQ 116 мс
P 92 мс
RR\PP 832 \ 830 мс
P\QRS\T 80\50\65 град.
QTD\QTcBD 44\48 мс
Sokolow 1.3 мВ
NK 9
Эдуард Романович я у врача спросила поповоду удлиненного QT.который был на предыдущей пленке он вразумительного ничего так и не обьяснил. Сказал.что это може тбыть ошибка аппарата зубцы на пленке невысокие поэтому плохо посчитал аппарат\ это его дословные слова\но . сомнения у меня осталось. И тянущая боль в груди и пульс повышенный 89-94 тоже остался. Но пульс, то нормальный.то минут 20 повышенный, а может держаться пульс повышенный часа два ,потом прострел в груди и боль проходит и пульс восстанавливается.Я так волнуюсь по поводу удлиненного QT разве он может ,то удлинниться , то потом нормальным быть. И что мне теперь каждый день его проверять? Или нужно еще дополнительные обследывания. Холтер делала в мае 2010года. Выявили 13 наджелудочковых экстросистол. Диагностически значимого смещения сегмента ST не зарегестрировано в том числе при физической нагрузке. Циркадный индекс 95\96 =1.0 Делала пробу с нагрузкой тоже в мае 2010года \велосипед\ проба- отрицательная. Умеренныое снижение диастолической функции миокарда Эхо кт делала в июле 2010года- все в прелах нормы. Заключение: Тахикардия 89 ударов в минуту. Что делать? . Спасибо за то ,что уделяете мне столько времени. Дай Вам бог здоровья и всего самого хорошего.
Эдуард Романович. Я опять к Вам за помощью обращаюсь. Я вызывала скорую помощь. Мне сделали экг.Врач со скорой посмотрела и сказала что изменения есть но незначительные. Небольшие экстросистолы. Вроде похоже настенокардию. А потом отправила экг в кардиоцентр для расшифровки. И там дали заключение- Ритм синусовый 80 уд.в мин. ЭОС нормальное.Диффузные изменения миокарда . Признаков острой очаговой ишемии нет. По сравнению с предыдушей экг без существенной динамики. Возможно ГП жел. признаки. Сейчас боль в груди переместилась выше.Она какая то жгучая но не сильная. А давление скачет то 140\90 то 118\78. Эдуард Романович подскажите может быть врач что то недосмотрел.Может у меня . инфаркт развивается Оченьстрашно.Может в больницу лучше поехать. Как Вы думаете? Спасибо большое за Ваше внимание. Сделали укол мовалиса. и все.
Уважаемая Галина!
Как я понимаю, на свежей ЭКГ признаков инфаркта нет. О стенокардии судить нельзя: ЭКГ в покое стенокардию может не распознавать. Ваши сокращения страшно затрудняют смысл, я не понимаю прочитанного. «ГП жел. признаки»? Это что: желтые, железные, желудочковые? А сама ГП? Главная площадь? Глаз правый? Ну почему я должен разгадывать эти загадки? Только потому, что Вам лень написать еще два слова? А «скачки» давления совсем не страшные.
Уважаемая Галина!
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
четверг, 31 мая 2018 г.
Плюс-минус
Плюс-минус
Пациент №1
Ритм синусовый, 66 в мин. QT=0,390 с, QTc=0,409 с. QRS не расширен.
Амплитуда комплексов QRS высокая, нарушение прогрессии R в прекардиальных отведениях.
Обращает на себя внимание «тонкая» элевация ST V2 и V3, а главное, зубец Т типа «плюс/минус» с отчетливой терминальной инверсией, характерной для реперфузии.
Учитывая сохраняющийся болевой синдром, пациент был немедленно взят на ангиографию/ЧКВ.
Коронарные артерии были чистыми, абсолютно, совсем.
В дальнейшем выяснилось, что около года назад пациент уже поступал «по скорой» с клинику в соседнем регионе. Коронарные артерии тогда также были «чистыми», а пациент был выписан с диагнозом «ИБС, стабильная стенокардия 1 фк!».
Дальнейшее течение
На фиброгастроскопии через 10 дней была выявлены множественные эрозии кардиального отдела желудка. Проведенная специфическая терапия полностью устранила болевой синдром.
Через 8 мес он опять «попался» мне на глаза. Мы записали ЭКГ:
«Страшная» ЭКГ сохраняется практически без динамики.
Пациент №2
Мужчина около 56 лет, водитель. Был доставлен из ЦРБ, куда обратился сам с жалобами на боль в эпигастрии, возникающей во время управления автомобилем. Боль впервые возникла около 2-х недель назад после курения. Болевой синдром в течение последующих дней стал появляться и при ходьбе в виде такой же боли в эпигастрии без иррадиации, а последние 2 дня боль возникала неоднократно в течение дня и даже ночью в покое перед обращением.
Эхо при поступлении — дискинезов нет. Сократимость хорошая, ФВ по Teichgolz 57%, Небольшая гипертрофия стенок (1,2-1,3 см), уплотнение аорты, створок АК и МК. Дилатация обоих предсердий.
Ферменты и тропонины — отрицательные.
Вот его ЭКГ при поступлении в ЦРБ:
ЭКГ почти идентичная приведенным выше, сравните сами. Даже оси похожи.
ЧСС 57 в мин. QT=0,495 с, QTc=0,486 с. Типичная реперфузия. Опять обман и мы ничего не найдем?
Небольшие отличия видны в левых прекардиальных отведениях — высокие R, в V5 — отчетливый «крючок» ранней реполяризации. Также, обращает на себя внимание тончайшая элевация ST aVL и депрессия ST и зубец Т-/+ в III и aVF.
Хотя в целом, в V4-V6 ЭКГ больше напоминает раннюю реполяризацию.
Ритм чуть чаще, Т V3 на мой взгляд, чуть-чуть глубже. Ниже амплитуда Т V5-6. Зубец J V5 уже в глаза не бросается.
Эпизод болей у пациента развился сразу после поступления в неотложную кардиологию. Учитывая ЭКГ и болевой синдром, пациент немедленно был взят на ангиографию/ЧКВ:
- Ствол не изменен.
- ПМЖВ в среднем сегменте стеноз 50%. ДВ — устьевой стеноз 60%.
- Огибающая — проксимальный сегмент — стеноз 40%, ВТК — проксимальный стеноз 75%.
- ПКА: окклюзирована в проксимальном сегменте, постокклюзионные сегменты заполняются по межсистемным перетокам.
Вот это да! Неожиданно? НЕТ. Первый пациент и его ангиограмма могут быть неожиданными, а эта- скорее всего, нет.
По техническим причинам стентирование проведено не было.
Дальнейшее течение:
TV4 стал положительным. Отрицательный Т III т депрессия ST сохраняются. Остальные изменения не принципиальны. Не ахти какая динамика. Пациент оставался без боли.
Практически без динамики. ТV4 вновь положительный. «Красивый» крючок зубца J V5. Но основной динамики практически нет. Сохраняются выраженные отрицательные Т V1-V3. Если на ЭКГ — реперфузия, то на ЭКГ должна быть динамика? Верно?
Теперь динамика видна более наглядно.
Обсуждение
У первого пациента никогда не было никакой окклюзии и реперфузии. Его измененная ЭКГ — стабильна. А что, в таком случае, ЭКГ отражает?
ЭКГ первого пациента указывает на один из вариантов так называемой «доброкачественной инверсии Т», в данном случае, с большей вероятностью — на синдром «нормального варианта ST-Т».
В настоящее время, специалисты объединяют синдромы ранней реполяризации и доброкачественной инверсии Т в общую категорию «нормальные варианты ST«.
Если говорить в целом, об этих синдромах известно достаточно мало, особенно в России, хотя вероятность встретить такого больного, по моему мнению, не так уж и мала. Синдромы представляют собой 4 основные разновидности:
- Варианты ранней реполяризации желудочков (в основном по их локализации).
- Ювенильная инверсия Т
- Синдром доброкачественной инверсии Т
- Синдром нормального варианта ST-Т
Ювенильная инверсия Т представляет собой постоянно существующую ювенильную морфологию желудочковых комплексов которая представляет собой симметрично инвертированные зубцы Т. Такая морфология достаточно распространена у афро-американцев, особенно женщин. Типичная локализация подобных изменений — правые грудные отведения V1-3.
Доброкачественная инверсия Т (ДИТ) — типично распространена у молодых мужчин афро-американцев и тренированных атлетов. Чаще всего встречается в виде комбинации с элевацией ST вследствие ранней реполяризации. Типично локализуется в средних и левых грудных отведениях, особенно V4-6, совместно с элевацией ST. Синдром может носить интермиттирующий характер типично проявляясь инверсией конечного сегмента зубца Т. QTc обычно короткий, как правило менее 400 мс и почти всегда менее 425 мс.
Синдром нормального вариацианта ST-T по сути, отличается от ДИТ локализацией преимущественно в V3-V4.
Официально принято считать, что эти синдромы — почти исключительная прерогатива афро-американцев, но это в корне неверно.
Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т
Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T
Рассказывает Стивен Смит: 40-летний мужчина с болью в эпигастрии
За ИБС и возраст, и жалобы — хоть и боли в эпигастрии, но четко связанные с физической нагрузкой.
Почему же динамика реперфузии такая медленная? Только на 9-й день появилась отчетливая разница на ЭКГ, которая даже без ангиографии просто «ткнула пальцем» в пораженную коронарную артерию.
Обратите внимание — стенозы КА, которые заметно ограничивают кровоток никуда не делись. Реперфузия проходила на фоне сохраняющейся окклюзии, резко, вследствие этого, замедлившись.
Пациент №1 НЕ ДОЛЖЕН подвергаться риску ненужной ему ангиографии.
Пациент № 2 кандидат на неотложную ангиографию и ЧКВ, так как имеется реперфузированная окклюзия ПМЖВ или ее ветвей.
Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения
Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.
Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.
Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.
Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.
Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).
Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:
Элемент
Значение
Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует
Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)
Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки
Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса
Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков
Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации
Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца
Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса
Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда
Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути
Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение
На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.
Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.
Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.
Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.
При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.
Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:
- Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
- Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
- Острая ишемия нижней стенки.
- Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
- Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
- Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
- Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
- Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
- Вегетососудистая дистония.
- Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.
Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.
Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.