Эмболизация авм головного мозга

Артериовенозная мальформация головного мозга

Содержание:

Хотелось обсудить актуальную, сложную, опасную тему — артериовенозная мальформация сосудов головного мозга.

Что такое артериовенозная мальформация головного мозга (далее АВМ)

— уродство (в переводе с французского) — патологический клубок сосудов, без микроциркуляторного русла и сосудов резистивного типа, что обуславливает высокую скорость кровотока в таком клубке и крайне высокую вероятность развития кровоизлияния с формированием гематомы, что зачастую может приводить к фатальным последствиям.

Клиническая картина и симптоматика артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга (АВМ)

Наиболее часто артериовенозная мальформация проявляют себя:

• Кровоизлиянием;
• Эписиндромом;
• Очаговой неврологической симптоматикой;
• Общемозговой симптоматикой.

Риск кровоизлияния из АВМ ежегодно составляет 2-4% и в отличие от артериальных аневризм риск кровоизлияния со временем только возрастает. Считается что наиболее часто разрываются небольшие по размеру АВМ (так как скорость кровотока в них выше). После уже состоявшегося кровоизлияния риск повторного кровотечения только возрастает и составляет ежегодно 10-15%.
Клиническое значение имеют размеры гематомы и ее локализация. Наиболее опасны гематомы ствола головного мозга, гематомы в задней черепной ямке, в IV желудочке. Большие гематомы опаснее маленьких.
Очень часто встречаются сочетания артериальной аневризмы и артериовенозных мальформаций, причем аневризма может быть нодальная, т. е. в толще тела АВМ (в клубке) и экстранодальная — локализоваться, например, на афферентном артериальном сосуде.

Эписиндром. Вторая по частоте разновидность проявления АВМ. Судороги могут носить всевозможные формы. Наиболее эпилептогенны АВМ в области медиальных отделов височных долей головного мозга, полюсов лобных долей. АВМ вызывает выраженные атрофические изменения прилежащего мозгового вещества (за счет синдрома обкрадывания), зачастую с наложениями гемосидерина, что приводит к развитию патологической электрической активности.

Очаговая симптоматика. Зависит от топического расположения артериовенозной мальформации и может проявляться парезами, параличами, чувствительными расстройствами и т.д.

Общемозговая симптоматика — головная боль так же очень характерна и может носить распирающий характер, пульсирующий, с шумом в голове.
Гигантские АВМ могут оказывать влияние на системную гемодинамику, изменяя объемные показатели работы сердца.

Метод лечения артериовенозной мальформации головного мозга

Для выбора наиболее адекватного метода лечения артериовенозной мальформации, Мартин и Шпецлер изобрели шкалу бальной оценки АВМ, в которой учитываются следующие признаки:

• Размер АВМ: до 3 см — 1 балл, 3-6 см — 2 балла, более 6 см — 3 балла;
• Локализация в функционально значимой зоне: Да — 1 балл, нет — 0 баллов;
• Дренирование в крупные венозные коллекторы — в вену Галена, ВСС, поперечный синус. Да — 1 балл, нет — 0 баллов.

Таким образом пациенты с количеством баллов 1-2 могут подвергнуться только операции, 3-4 подлежат эндоваскулярному вмешательству с последующей открытой хирургической операцией, 5 — только эндоваскулярному лечению или наблюдению.

Кроме того АВМ до 3-4 см в диаметре могут быть подвергнуты радиохирургии, в результате которой происходит выключение АВМ из кровотока в течение 2 лет за счет развития воспаления и пролиферации эндотелия с последующей облитерацией сосудистого русла.

Клинический случай лечения разрыва АВМ (артериовенозной мальформации) мозжечка

Пациентка (29 лет) поступила в реанимационное отделение ПГКБ в умеренной коме. На КТ головного мозга была выявлена гематома мозжечка слева более 30 см3.

Из анамнеза известно, что в начале 2000-х оперирована в НИИ НХ им Н.Н. Бурденко по поводу АВМ мозжечка.

Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга. Операция

Под наркозом выполнена ретросигмоидная ретрепанация ЗЧЯ слева, удалена гематома мозжечка. Отмечалось довольно интенсивное кровотечение с одной из стенок полости гематомы — подозрительное на кровотечение из АВМ — проведена тщательная коагуляция данного места.

На КТ головного мозга на следующий день после операции гематома удалена.

Пациентка переведена из реанимации в отделение нейрохирургии на 5 день.

Для уточнения характера артериовенозной мальформации (АВМ) проведена прямая церебральная ангиография, где хорошо видны 2 афферента и тело АВМ с размерами около 2 см.

На прямых снимках показаны дренирующие вены.

Более поздняя венозная фаза.

Таким образом мы имеем АВМ 4 балла по Мартин — Шпецлеру. С учетом парастволового глубинного расположения АВМ прямое хирургическое удаление ее не возможно, в связи с чем запланировано эндоваскулярное выключение АВМ и после, радиохирургическое лечение (размеры подходят).

Перечисленные последними мероприятия будут проведены на базе другого ЛПУ.

Таким образом проблема артериовенозной мальформации (АВМ) требует серьезного к себе отношения, взвешенного подхода к выбору тактики лечения. В нашем отделении возможно проведение операций микрохирургического удаления АВМ.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

• мы предложим самый оптимальный способ лечения;
• у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
• у нас вежливый и внимательный персонал;
• получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация — что это такое?

Артериовенозная мальформация (АВМ) — аномалия развития сосудов, представляющая собой клубок переплетенных артерий и вен, капилляры при этом отсутствуют. Она состоит из питающей артерии, патологической сосудистой сети, дренирующей вены и межвенозной ткани.

АВМ могут развиваться в любом месте, где имеются сосуды, но именно при поражении головного и спинного мозга наиболее опасны. Аномалии такой локализации ежегодно выявляют у 300 000 людей по всему миру, каких-либо предрасполагающих факторов не найдено. При этом 64% пациентов младше 40 лет.

Аномалии развития сосудов можно разделить на две большие группы в зависимости от скорости кровотока в них: высокопоточные , к которым относятся собственно артериовенозные мальформации, паренхимные АВМ, дуральные артериовенозные фистулы (DAFV) и смешанные АВМ, а также низкопоточные к которым относятся: капиллярная телеангиэктазия, кавернозная гемангиома, венозная мальформация, венозная ангиома, мальформация вены Галена.

Симптомы артериовенозной мальформации

В большинстве случаев артериовенозные мальформации головного и спинного мозга выявляются случайно в ходе диагностики других заболеваний, например, инсульта или травмы позвоночника. Примерно у 12% больных могут проявиться тяжелые неврологические нарушения. А в 1% случаев болезнь может привести к смерти.

В 50% случаев основным симптомом является кровоизлияние, в 25% — эпилептические приступы, в 20% — головные боли

Наиболее частыми, но неспецифическими симптомами являются головные боли и судороги, парциальные или тотальные. Головные боли сильно варьируются по интенсивности, частоте возникновения, продолжительности и в некоторых случаях напоминают тяжелые затяжные мигрени. Локализация болей и их характер зачастую не отражают истинного расположения АВМ.

Лишь в некоторых случаях мальформации вызывают слабость различных групп мышц, нарушение координации, затруднения в выполнении сложных действий, головокружения, ощущения онемения или покалывания, изменения полей зрения, и даже галлюцинаций. В 50% случаев основным симптомом является кровоизлияние, в 25% — эпилептические приступы, в 20% — головные боли, в 6-27% — неврологический дефицит, в 15% — нет выраженных симптомов.

Почему АВМ является «бомбой замедленного действия»?

АВМ повреждают головной или спинной мозг тремя основными способами:

• снижение количества жизненно важного кислорода, поступающего в нервные клетки в случае мальформаций большого размера;
• кровоизлияние в окружающие ткани;
• возможно сдавление (смещение) важных структур центральной нервной системы — также в случае с крупными АВМ.

Каковы возможные осложнения при наличии невыявленной артериовенозной мальформации?

Наибольшую опасность для жизни пациента представляет кровоизлияние при разрыве мальформации с развитием геморрагического инсульта. Поскольку АВМ способны развиваться в любой части центральной нервной системы, то и последствия массивного кровоизлияния сильно варьируются.

Диагностика артериовенозной мальформации

Современная медицина для выявления артериовенозных мальформаций использует широкий спектр диагностических процедур, как проверенных временем, так и инновационных.

Ангиография служит наиболее точным методом визуализации сосудов. При исследовании в артерию вводится специальное контрастное вещество, видимое при просвечивании рентгеновскими лучами на экране в реальном времени. Процедура является инвазивной и требует наркоза, поэтому часто на неё направляют только после доступных и неинвазивных исследований, к которым относятся КТ и МРТ.

КТ считается методом выбора для диагностики кровоизлияний, а МРТ, в свою очередь, позволяет получить изображения ткани мозга с высоким разрешением и выявить мальформацию без внутривенного введения контрастного вещества, применяемого при ангиографии и КТ. Подобная методика называется магнитно-резонансной ангиографией (МРТ-ангиографией).

Лечение артериовенозной мальформации

Некоторые лекарственные препараты могут облегчить отдельные симптомы заболевания. Выбор метода лечения зачастую зависит от типа мальформации, ее локализации и объема. Вылечить ее можно с помощью либо эндоваскулярной эмболизации сосудов, образующих АВМ, либо микрохирургического вмешательства или лучевой терапии. Однако операции на органах центральной нервной системы примерно в 8% случаев сопряжено с тяжелыми осложнениями. При «классической» операции при помощи микрохирургической техники удаляют АВМ, стараясь свести повреждения нормальных тканей к минимуму.

Во время эндоваскулярной (внутрисосудистой) эмболизации специальное устройство вводится в периферическую артерию и проводится к мальформации, после чего её «закрывают» (эмболизируют) различными специальными клеющими веществами.

Лучевая терапия и радиохирургия на системе КиберНож считается достаточно эффективным и наименее инвазивным методом лечения артериовенозных мальфомаций. При применении радиохирургии воздействие происходит на эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов мальформации, он разрушается, стенка сосуда со временем утолщается и перекрывает просвет аномальных сосудов образующих АВМ. В конечном счете кровоток в этой измененной сети прекращается и мальформация зарастает. Ожидаемые результаты радиохирургии: через 2 года после лечения происходит закрытие (облитерация) сосудов в АВМ менее 2 см в 90-100% случаев, для очагов более 2 см — в 50-70%.

Лечение артериовенозной мальформации в Москве

Данное заболевание считается врожденной человеческой аномалией церебральных сосудов и может характеризоваться появлением локального конгломерата большого числа сосудов в которых полностью или же частично отсутствуют важные для организма капиллярные сосуды и артерии сразу переходят в вены.

Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга (церебральные АВМ) – это врожденная патология кровеносных сосудов. Характеризуется образованием сосудистого клубка из хаотично переплетенных вен и артерий, расположенных в головном мозге. Стенка таких сосудов очень тонкая, мышечный слой слабо развит. А потому велика вероятность их разрыва с формированием внутричерепного кровоизлияния, поэтому операция артериовенозной мальформации сосудов головного мозга настоятельно рекомендуется врачами.

Под воздействием неблагоприятных факторов заболевание начинает формироваться еще на ранних стадиях эмбриогенезу, а проявляется только к 20-40 годам. В ряде случаев недуг долгое время никак не сказывается на самочувствии пациента и обнаруживается случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Причины развития АВМ

По мнению большинства специалистов, заболевание – врожденная патология, которая закладывается еще во время внутриутробного развития. Исходя из этого, выделяют факторы:

• внутриутробные инфекции;
• вредные привычки матери;
• прием медикаментозных препаратов во время беременности;
• перенесенные заболевания матерью во время беременности;
• высокий радиоактивный фон в месте проживания.

К приобретенным причинам развития артериовенозной мальформации относят:

• артериальную гипотонию;
• коартацию аорты;
• поражение тканей мозга инфекционными заболеваниями;
• воздействие радиации;
• черепно-мозговые травмы;
• добро- и злокачественные новообразования в головном мозге.

Кроме того, была установлена половая и генетическая предрасположенность. Лечение артериовенозной мальформации – сложный процесс, который должен проводиться исключительно в стационаре под руководством опытных нейрохирургов.

Классификация недуга

В зависимости от локализации, артериовенозную мальформацию подразделяют на:

— поверхностную – патологический процесс развивается в коре головного мозга и расположенном рядом белом веществе;

— глубокую – патологический процесс сосредотачивается в желудочках или стволе мозга, в области извилин и в подкорковых ганглиях.

В зависимости от размеров клубка, АВМ делят на пять основных видов:

1. Мизерные или микро АВМ – диаметр не превышает 1 см. При визуализации можно заметить небольшие клубки, окруженные тонкой сетью артериальных сосудов.
2. Маленькие АВМ – диаметр до 2 см.
3. Средние – диаметр составляет 2-4 см. Является одной из наиболее опасных форм, поскольку риск разрыва мальформаций до 3 см гораздо выше, чем риск разрыва гигантских.
4. Большие – диаметр 4-6 см. Опасная форма, успешность операции по артериовенозной мальформации зависит от места локализации образования. Высокий риск инвалидности и летальности.
5. Гигантские – диаметр более 6 см.

Также в плане гемодинамической активности различают две большие группы: активные и пассивные.

Активные формы легко диагностировать посредством ангиограммы. К их числу принадлежат:

— Фистульные. Образовываются при полном разрушении капилляров, при этом связь артерия-вена не нарушается. При ангиографии можно заметить небольшие петли, проникающие в разные участки мозгового вещества.

— Смешанные. Образование происходит при неполном разрушении капилляров. Наиболее часто встречаемая форма.

Неактивные формы очень проблематично диагностировать с помощью ангиографии. Сюда относят капиллярные, венозные и некоторые разновидности каверном.

Клинические проявления

В большинстве случаев характерная симптоматика начинает проявляться в возрасте после 20 лет, в ряде случаев – после 50. Спровоцировать ухудшение состояния может беременность.

Примерно у каждого 3-4 больного встречаются эпилептические припадки. Особенно если образование имеет большой диаметр или локализуется в области височной доли головного мозга. Состояние требует незамедлительного проведения операции. В период предвестников у больного обнаруживается вынужденные повороты глаз или головы, потемнение в глазах и нарушение сознания. Частота припадка индивидуальна.

Сильная головная боль наблюдается у 10% всех случаев. Часто симптом сопровождается сердечной недостаточностью, увеличением диаметра вен на голове и/или шее, гидроцефалией головного мозга.

Артериовенозная мальформация, особенно маленьких размеров, опасна разрывами. Симптоматика внутричерепного кровоизлияния возникает резко, на фоне общего благополучия. Катализаторами этого состояния могут выступать стрессовые ситуации, тяжелые физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.

При разрыве больные жалуются на:

• сильную, интенсивную головную боль, напоминающую удар по голове;
• тошноту и рвоту;
• головокружение;
• нарушение сознания;
• онемение конечностей;
• повышение артериального давления;
• общую слабость и недомогание.

Интенсивность клинических проявлений при кровоизлиянии определяются характером и степенью гематомы, продолжительностью и силой отечности.

Настоятельно рекомендуется сразу же после проявления первых симптомов обратиться за квалифицированной помощью к врачу и незамедлительно начать лечение артериовенозной мальформации.

Методы современной диагностики

Прежде чем приступить к действенной терапии и операции артериовенозной мальформации сосудов головного мозга, необходимо установить, какая именно форма прогрессирует.

Для этого пациенту проводят обследование, включающее в себя эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Наиболее информативными методами обследования являются:

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет определить точную локализацию и размер кровоизлияния, отдифференцировать его от других структурных образований (опухоль, абсцесс, киста).
2. Компьютерная томография (КТ) – позволяет детально рассмотреть процесс, послойно визуализируя его.
3. Ангиография и КТ-ангиография – современный рентгенологический метод, предусматривающий введение в сосуды контрастного вещества с дальнейшей его визуализацией на снимках.

И только после проведения всех методов обследования и оценивания нейрохирургом возможных операционных рисков, можно приступать к лечению. Опытные нейрохирурги занимаются удалением артериовенозных мальформаций в Москве в нейрохирургическом отделении под руководством Завалишина Е.Е. В клинике установлено новейшее оборудование для микрохирургии, а диагностику и лечение осуществляют профессиональные врачи.

Лечение артериовенозной мальформации

Все АВМ головного мозга при их разрыве или возникновении такого риска подлежат плановому удалению. В случае разрыва предварительно проводится ликвидация острого периода и удаление гематомы.

Современное оперативное вмешательство включает в себя:

• эндоваскулярную эмболизацию;
• радиологическую терапию;
• транскраниальное удаление артериовенозной мальформации.

Методика проведения хирургического лечения определяется в зависимости от размеров и локализации очага.

Эндоваскулярная эмболизация

Техника предусматривает введение через сосуд и подведение к зоне мальформации специального катетера, с помощью которого доставляется и вводится жидкий эмболизат. В ряде случаев вместо эмболизата используют платиновые койли или химически-активные частицы. Со временем внутри сосуда происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего он выключается из кровотока.

Чаще всего метод используется, если зона мальформации расположена в глубине мозга. После операции у ряда пациентов отмечаются повторные рецидивы.

Радиологический метод

Радиохирургия – это новейший метод воздействия с помощью сфокусированного радиационного облучения. Чаще всего используется в онкологической практике, но в последнее время метод обрел популярность и при лечении патологий сосудов.

— эффективен только для небольших мальформаций (до 4 см);

— требуется несколько сеансов.

С целью минимизации воздействия на здоровые клетки мозга применяют стереотаксическую технику с автоматизированным моделированием процесса облучения.

Транскраниальное иссечение

Это классический и наиболее распространенный метод удаления мальформаций.

После трепанации черепа нейрохирург перевязывает приводящие и отводящие сосуды сосудистого клубка, тем самым выключая его из кровообращения. Затем выделяет и удаляет его.

Методика значительно затрудняется, если АВМ располагается в глубинных структура головного мозга или в функционально значимых районах. В этом случае лучше обратиться к радиологическому методу лечения.

Цена на транскраниальное удаление артериовенозной мальформации может варьироваться в зависимости от локализации, вида и размера образования. Уточнить стоимость можно, связавшись с нашим менеджером.