Эмболия ветвей легочной артерии

ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

Классификация

Риск ранней смертности при ТЭЛА		Маркеры риска			Стратегия лечения
		Клинические (шок или гипотония)	Дисфункция правого желудочка
Невысокий	Промежуточный	—	+	+	Госпитализация
			+	—
			—	+
	Низкий	—	—	—	Ранняя выписка или лечение на дому

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• боль в правом подреберье.

Шкала Wells Переменные Оценка Переменные Оценка

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.

Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиопульмонография — золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота

— В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий

— На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены

— Подвздошно-бедренный венозный сегмент

— Вены предстательной железы и другие вены малого таза

— Глубокие вены голеней. Факторы риска

— Воспалительные заболевания кишечника

— Синдромы первичной гиперкоагуляции

— Недостаточность антитромбина III

— Недостаточность протеинов С и S

— Беременность и послеродовой период

— Послеоперационный период. Патогенез

— Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок

— При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)

— Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла

— Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов

— При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.

— Тахипноэ и гипервентиляция

— Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга

— Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.

— Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови

— Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений

— Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.

— Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям. Клиническая картина

— Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких

— Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии

— Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)

— Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем

— Физикальные данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

— Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.

— Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.

— Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.

— Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.

— Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных. Лабораторные исследования

— Гиперкапния. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки

— Полнокровие корней лёгких

— Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации

— Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.

— Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

— Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции

— Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.

— Ангиопульмонография — классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии

— Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба

— Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

— ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА

— Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев

— Отклонение ЭОС вправо

— Неполная блокада правой ножки пучка Хиса

— P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей

— Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак. Дифференциальный диагноз

— Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая). Лечение: Тактика ведения

— При нормальном АД

— При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

— При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства

— При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

— ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).

— При артериальной гипотёнзии

— Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид

— При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.

— При рецидиве ТЭЛА

— Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия

— Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.

— Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)

— ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]

— Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).

— Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию

— Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут

— Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч

— Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния

— Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)

— Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина

— Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое

— Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином

— Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин, Хирургическое лечение

— Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера

— Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%

— Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены. Осложнения

— Острое лёгочное сердце

— Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз

— При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%

— Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких

— Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика

— До хирургического лечения при наличии факторов риска

— Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)

— После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска

— Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут

— Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0

— Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)

— Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)

— Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки). См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Сокращение. ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия Литература

— Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых частых причин внезапных смертей, вызванных патологиями сердечно-сосудистой системы. Она возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения и диагностируется прижизненно только в 30% случаев.

Тромбоэмболия легочной артерии (или ТЭЛА) – это состояние, сопровождающееся полной или частичной закупоркой тромбом основного ствола или ветвей легочной артерии и резким снижением объема крови в сосудистом русле легких.

Причины

При тромбоэмболии венозный тромб, появившийся в глубоких венах (чаще в венах нижних конечностей), закупоривает просвет легочной артерии и к определенному участку легкого (или ко всему легкому) поступает меньшее количество крови. Сердце прекращает сокращаться, а пораженная часть легкого не участвует в газообмене, и у больного развивается гипоксия. Такое состояние приводит к уменьшению коронарного кровотока, левожелудочковой недостаточности, снижению артериального давления, инфаркту миокарда, отеку или ателектазу легкого. Нередко ТЭЛА приводит к развитию кардиогенного шока.

Причиной тромбоэмболии могут стать такие факторы:

повреждение стенок венозного сосуда при тромбофлебите, флебите и травмах;
повышенная свертываемость крови при наследственных заболеваниях системы крови, приеме лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов и др.), хронических воспалительных заболеваниях;
местное замедление скорости кровотока при продолжительном сдавлении тканей, длительном постельном режиме, долгих перелетах и поездках.

В группу риска могут относиться такие категории лиц:

пожилые люди;
беременные и роженицы;
больные с варикозной болезнью ног;
больные с ожирением;
больные в послеоперационном периоде;
больные с дилатационной кардиомиопатией, мерцательной аритмией, эндокардитом трехстворчатого клапана;
больные с онкологическими новообразованиями, болезнью Крона, системной красной волчанкой, нефротическим синдромом, эритремией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от масштаба тромбоза:

немассивная ТЭЛА: при поражении тромбами 30% легочных артерий признаки поражения у больного отсутствуют некоторое время, затем появляется одышка, кашель с примесью крови в мокроте, боли в области груди и повышение температуры, при рентгенографии обнаруживается «треугольная тень» — участок гибели (инфаркта) легкого;
субмассивная ТЭЛА: при поражении 30-50% легочных артерий у больного появляется бледность, одышка, учащенное дыхание, цианоз ушей, носа, губ и кончиков пальцев, беспокойство, учащенное сердцебиение, артериальное давление может не понижаться, появляются боли в области сердца, которые становятся более выраженными при попытке лечь;
массивная ТЭЛА: при поражении более 50% легочных артерий у больного резко снижается артериальное давление, нарастает одышка и наступает обморок, может наступать быстрая смерть.

Наиболее частыми признаками ТЭЛА являются одышка и учащение дыхания. Как правило, они возникают внезапно и состояние больного ухудшается при попытке лечь. Тромбоз легочных артерий может сопровождаться болью или дискомфортными ощущениями в области грудной клетки и кровохарканьем. При массивной и субмассивной ТЭЛА цианоз губ, ушей, носа может достигать чугунного оттенка.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА может проводиться только в условиях стационара. Больному могут назначаться такие методики исследования:

анализ Д-димеров крови;
ЭКГ;
рентгенография грудной клетки;
сцинтиграфия легких;
Эхо-КГ;
УЗИ вен нижних конечностей;
КТ с применением контрастного вещества;
ангиография;
ангиопульмонография.

Лечение

Лечение ТЭЛА включает в себя следующие мероприятия:

спасение жизни пациента;
восстановление кровообращения;
предупреждение повторной ТЭЛА.

При признаках тромбоэмболии легочной артерии больному необходимо обеспечить полный покой и вызвать бригаду кардиологической «Скорой помощи» для экстренной госпитализации в отделение реанимации.

В комплекс неотложной помощи могут входить такие мероприятия:

Экстренная катетеризация центральной вены и инфузии Реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси.
Внутривенное введение Гепарина, Дальтепарина или Эноксапарина.
Обезболивание наркотическими анальгетиками (Морин, Промедол, Фентанил, Дроперидол, Лексир).
Оксигенотерапия.
Введение тромболитиков (тканевой активатор плазмогена, Стрептокиназа, Урокиназа).
При признаках аритмии вводятся антиаритмические препараты (Дигоксин, Сульфат магния, АТФ, Нифидипин, Панангин, Лизиноприл, Рамиприл и др.).
При шоковых реакциях больному вводят Гирокортизон или Преднизолон и спазмолитики (Папаверин, Эуфиллин, Но-шпа).

При невозможности устранения ТЭЛА консервативным путем, больному выполняется легочная эмболэктомия или внутрисосудистая эмбоэктомия через специальный катетер, который вводится в камеры сердца и легочную артерию.

После оказания экстренной помощи больному назначаются препараты для профилактики вторичного образования тромбов:

низкомолекулярные гепарины: Надропарин, Дальтепарин, Эноксапарин;
непрямые антикоагулянты: Варфарин, Фениндион, Синкумар;
тромболитики: Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза.

Длительность медикаментозной терапии зависит от степени вероятности развития повторной ТЭЛА и определяется индивидуально. Во время приема данных антикоагуляционных средств больной должен регулярно сдавать анализы крови для возможной корректировки дозы препарата.

В некоторых случаях значительное улучшение в состоянии больного наступает уже через несколько часов после начала медикаментозной терапии и через 1-2 суток наступает полный лизис (растворение) тромбов. Прогноз успешности лечения определяется количеством блокированных легочных сосудов, размерами эмбола, наличием адекватного лечения и тяжелых сопутствующих заболеваний легких и сердца, которые могут осложнять течение ТЭЛА. При полной закупорке ствола легочной артерии смерть пациента наступает мгновенно.

Короткий образовательный видеоролик о том, как возникает ТЭЛА: