Экг при инфаркте задней стенки
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
Инфаркт миокарда задней стенки электрокардиографически диагностируется труднее, чем инфаркт передней стенки. По данным сопоставления ЭКГ и вскрытия почти половина таких инфарктов не видны на ЭКГ.
Задняя стенка левого желудочка условно подразделяется на 2 части: — диафрагмальный отдел задней стенки, — базальный отдел задней стенки.
Заднедиафрагмальный (задний) инфаркт миокарда.
Характерные для такого инфаркта признаки определяются в III стандартном, aVF и обычно поддерживаются II стандартным отведением.
Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При трансмуральном инфаркте обычно в отведениях III и aVF регистрируется QS. Патологический зубец Q III, aVF обычно сочетается с уменьшенным R в этих отведениях и с характерными изменениям ST и Т. Так как зубец Q в III стандартном отведении может быть даже у здоровых людей, то патологический Q III при инфаркте обязательно сочетается с патологическими Q в aVF и зубцом Q во II стандартном отведении, который в нем должен превышать 10% зубца R. Для инфаркта миокарда такой локализации характерно также Q(II)>Q(I) (в норме QI>QII). Для рубцового инфаркта характерно также, что R(aVF) См. ЭКГ )
Заднебазальный (базальный) инфаркт миокарда.
Этот инфаркт миокарда высоких отделов левого желудочка особенно труден для диагностики и часто не диагностируется. Это связано с тем, что прямые признаки в 12 обязательных отведениях отсутствуют. Большей частью диагноз заднебазального инфаркта миокарда ставится по реципрокным изменениям электрокардиограммы. Иногда прямые признаки инфаркта базальных отделов задней стенки могут определяться в дополнительных грудных отведениях V7 — V9, в дорзальном отведении по Небу. В этих отведениях может регистрироваться патологический зубец Q с типичной динамикой ST и Т.
Реципрокные изменения регистрируются в отведениях V1 — V3.
Наиболее специфичны следующие изменения:
— увеличение амплитуды V1 и V2, причем R(V1) > S(V1), — уменьшение глубины зубцов S(V1) и S(V2), — отношение R/S в V1, V2 >= 1.0? — уширение начального R(V1), когда R(V1)>= 0.04 c., — зазубривание R (V1-2), напоминающее неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, — снижение ST (V1-2) в острую фазу инфаркта с постепенной обратной динамикой, — появление в острую фазу высоких положительных «коронарных» зубцов Т в V1 — V3-4, причем высота их постепенно увеличивается. ( См. ЭКГ ).
Несмотря на многочисленные косвенные признаки, все они могут отсутствовать при заведомом базальном инфаркте миокарда.
Часто изменения при заднебазальном инфаркте приходится дифференцировать с электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка. В отличие от инфаркта, при гипертрофии правого желудочка имеются характерные изменения в левых грудных отведениях.
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
8.6.2.1.Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (задне-диафрагмальный ИМ) обусловлен окклюзией задней нисходящей артерии (ПКА) или огибающей артерии (ЛКА), рисунок 137.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: III, aVF, II.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: I, aVL, V1-V4.
Рис. 137. ЭКГ при крупноочаговом нижнем инфаркте миокарда.
Элевация сегмента ST III, aVF, II, реципрокная депрессия сегмента ST I, aVL, V1-V3.
Дифференциальный диагноз
2.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
3.ТЭЛА, хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
6.Гипертрофия левого желудочка.
7.Аневризма левого желудочка.
8.6.2.2.Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (задне-базальный ИМ) обусловлен окклюзией задней нисходящей артерии (ПКА) или огибающей артерии (ЛКА), рисунок 138.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V7-V9.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V1-V4.
Дифференциальный диагноз
2.Гипертрофия правого желудочка.
4.Хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
5.Синдром WPW тип А.
6.Блокада правой ножки пучка Гиса.
7.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
 |
Рис. 138. ЭКГ при заднем инфаркте миокарда. Элевация сегмента ST V7-V9, реципрокная депрессия сегмента ST V1-V4, увеличение амплитуды зубца R V1-V2. |
8.6.2.3.Инфаркт миокарда задне-диафрагмальной и задне-базальной локализации (распространенный задний ИМ) обусловлен окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей артерии (ЛКА), рисунок 139.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: III, aVF, II, V7-V9.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: I, aVL, V1-V4.
 |
Рис. 139. ЭКГ при распространенном заднем инфаркте миокарда. Элевация сегмента ST II, III, aVF, V7-V9, реципрокная депрессия сегмента ST V1-V3. |
Дифференциальный диагноз
1.Гипертрофия правого желудочка.
3.Хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
4.Синдром WPW тип А.
5.Блокада правой ножки пучка Гиса.
6.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
8.6.2.4.Инфаркт миокарда задне-боковой локализации (ИМ задне-базальной и боковой стенок левого желудочка) обусловлен окклюзией огибающей артерии (ЛКА), рисунок 140.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V5-V9, I, aVL
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V1-V4.
Дифференциальный диагноз
1.Гипертрофия правого желудочка.
2.Гипертрофия левого желудочка.
4.Хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
 |
Рис. 140. ЭКГ при заднебоковом инфаркте миокарда. Элевация сегмента ST V6-V9, реципрокная депрессия сегмента ST V1-V4, увеличение амплитуды зубца R V1-V2. |
8.6.2.5.Инфаркт миокарда нижне-боковой локализации (ИМ задне-диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка) обусловлен окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей артерии (ЛКА), рисунок 141.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: III, aVF, II, V5-V6.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: I, aVL.
Рис. 141. ЭКГ при крупноочаговом нижне-боковом инфаркте миокарда.
Элевация сегмента ST II, III, aVF, V5-V6. На ЭКГ-серии формирование патологического зубца Q II, III, aVF и отрицательных зубцов Т II, III, aVF.
Дифференциальный диагноз
1.ТЭЛА, хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
2.Гипертрофия левого желудочка.
8.6.3.Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда (циркулярный ИМ) обусловлен окклюзией огибающей артерии (ЛКА), рисунок 142-143.
Две группы отведений ЭКГ в которых определяются характерные признаки:
1.III, aVF, V7-V9 (задняя часть верхушки сердца) и I, II, V3-V6 (передняя и боковая часть верхушки сердца).
2.II, III, aVF (задненижняя часть верхушки сердца), V7-V9 (базальные отделы задней стенки), V3-V4 (передняя часть верхушки сердца).
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V1-V2.
Рис. 142. ЭКГ при крупноочаговом циркулярном инфаркте миокарда.
Элевация ST I, II, III, aVL, AVF, V2-V6, патологический зубец Q V2-V6.
Рис. 143. ЭКГ при неQ-образующем циркулярном инфаркте миокарда.
Отрицательный зубец Т I, II, III, aVL, AVF, V2-V6.
Дифференциальный диагноз
2.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
3.ТЭЛА, хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
7.Гипертрофия левого желудочка.
8.Аневризма левого желудочка.
8.6.4.Переднезадний инфаркт миокарда (глубокий перегородочный инфаркт миокарда) обусловлен одновременным поражением ПКА и ЛКА (рис. 144).
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: III, aVF, II, V7-V6, V1-V4. Часто появляется блокада ветвей и ножек пучка Гиса.
Рис. 144. ЭКГ при передне-заднем инфаркте миокарда.
Элевация ST I, II, aVF, II, V5-V6, увеличение амплитуды зубца RV1-V2, патологический зубец Q I, II, V6.
Дифференциальный диагноз
2.Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса, блокада ножек пучка Гиса.
3.ТЭЛА, хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
4.Аортальный стеноз, гипертрофия левого желудочка.
5.Миокардит, перикардит, аневризма левого желудочка.
8.6.5.Инфаркт миокарда правого желудочка обусловлен окклюзией правой коронарной артерии (ПКА), рисунок 145.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V3R-V4R.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V1-V4.
Рис. 145. ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка.
Элевация ST и формирование патологического зубца Q V3R-V4R.
Дифференциальный диагноз
2.Блокада ножек и ветвей левой ножки пучка Гиса.
3.ТЭЛА, хроническое легочное сердце (при ХОБЛ, туберкулезе и т.д.).
9.Гипертрофия левого желудочка.
8.6.6.Инфаркт миокарда предсердий обусловлен распространением инфаркта миокарда левого желудочка на правое или левое предсердие (рис. 146).
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки инфаркта миокарда правого предсердия: II, III, aVF, V1-V2.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки инфаркта миокарда левого предсердия: I, aVL, V5-V6.
Рис. 146. ЭКГ при инфаркте миокарда предсердий. Элевация сегмента PQ I, II, aVL.
Электрокардиограмма при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка
При инфаркте миокарда различают следующие поражения за дней стенки левого желудочка: 1) заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; 2) заднебазальный инфаркт; 3) заднебоковой инфаркт; 4) распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда.
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт чаще всего развивает ся при закупорке правой коронарной артерии (проксимальных отделов) (рис. 8.14, а). Характерные признаки инфаркта выявля ются в отведениях от конечностей — II , III и aVF , причем наи большее значение для диагноза имеет отведение aVF (рис. 8.14, б) В противоположность этому в отведениях I , aVL , V — V 3 возможны реципрокные (зеркальные) изменения ЭКГ: депрессия сегмен та RS —Ти высокий положительный зубец Т.
Изолированный заднебазалъный инфаркт миокарда встречается в клинической практике гораздо реже. Он возникает в результате окклюзии дистальных отделов правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), как пока зано на рис. 8.15, а.
Электрокардиографическая диагностика заднебазального ин фаркта миокарда трудна. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS , подъем сегмента RS — T , отрицательный коронарный зубец Т можно выявить только в до—
полнительных отведениях V 7 — V 9 , активные электроды которых устанавливаются на спине (рис. 8Л5, б). Хотя следует иметь в виду. что и у здоровых лиц в этих отведениях регистрируется достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды зубца К). Патологически^ ми считаются зубцы 0 V7 „ V9 , продолжительность которых превы шает 0,03—0,04 с.
В большинстве случаев предположение о наличии заднебазаль— ного инфаркта миокарда возникает при регистрации в обычных грудных отведениях Vt — V 3 реципрокных изменений ЭКГ: увели-
чения зубцов R , выраженной депрессии сегмента АУ— Г и форми рования высоких положительных зубцов Т. Эти изменения явля ются как бы зеркальным отражением тех отклонений ЭКГ, которые наблюдаются в дополнительных грудных отведениях, рас положенных на спине ( V 7Wg ): формирующимся патологическим зубцам QV7 _ W9соответствуют увеличенные зубцы AV]V3 ; подъему сегмента RS — T ^^ — депрессия этого сегмента в V ,— V 3 и отри цательным зубцам Tyj ^ — высокие положительные зубцы Т в отведениях V ,_ V 3 .
Заднебоковой инфаркт миокарда, который разъиъаетея обычно при окклюзии огибающей ветви (ОВ) левой коронарной арте рии, характеризуется типичными для инфаркта изменениями ЭКГ в отведениях V 56 и И, III , aVF . Нередко при заднебоковом инфар кте миокарда в отведениях V ,— V 3регистрируются реципрокные изменения ЭКГ: увеличение амплитуды R , депрессия сегмента RS —Ти высокий положительный зубец Т.
Наконец, распространенный задний инфаркт миокарда с по ражением заднедиафрагмальной, заднебазальной и заднебоковой стенки характеризуется патологическими изменениями ЭКГ в отведениях III , aVF , II , V 56 и V 7 — V 9 и реципрокньши изменениями в отведении V ,— V 3 .
Все описанные изменения ЭКГ при остром инфаркте миокар да в зависимости от локализации поражения представлены в табл. 8.1. В таблице знаком (+) обозначено смещение вверх сегмента RS — Гили положительный зубец Г, знаком (—)—смещение сег мента RS — Г вниз от изолинии или отрицательный зубец Т.
и) в отведениях III , aVF , II , V 5 , V 6 , V 7 — V 9 — распространенному заднему инфаркту
2. Реципрокные изменения ЭКГ в виде увеличения Я, депрессии сегмента RS — Tu высоких положительных 7 1 , зарегистрированные: а) в отведениях III , aVF встречаются при распространенном пере днем инфаркте миокарда; б) в отведениях I , aVL , Vt — Va — при зад них инфарктах