Фазы острого инфаркта миокарда

Фазы острого инфаркта миокарда

Третья (подострая) стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой происходят в это время процессы рассасывания, пролиферации, репарации и организации, и с наличием «зоны ишемии», изменения в которой обусловлены в незначительной степени недостаточностью кровоснабжения миокарда и главным образом воспалительной реакцией вследствие контакта с рассасывающимся очагом некроза. Зоны повреждения на этом этапе развития инфаркта обычно уже нет. На ЭКГ в отведениях с положительным электродом над инфарктом отмечается увеличенный зубец Q и отрицательный симметричный зубец Т.

Длительность подострой стадии колеблется от 1 до 2 мес в зависимости от величины инфаркта и течения болезни. На протяжении этого периода на ЭКГ постепенно уменьшается глубина зубца Т в связи с уменьшением «зоны ишемии».

Четвертая стадия — стадия зубца, образовавшегося на месте инфаркта. На ЭКГ имеются изменения только комплекса QRS. Главным из них является увеличенный зубец О, что обусловлено уменьшением электродвижущей силы данной области вследствие замещения миокарда электрически неактивной рубцовой тканью. Кроме того, на ЭКГ отмечаются сниженный или расщепленный зубец R в отведениях над рубцом и высокий зубец Р в противоположных позициях. Сегмент S—Т на изолинии, а зубец Т, как правило, отрицательный. Иногда зубец Т положительный.

Увеличенный зубец Q обычно определяется на ЭКГ в течение многих лет, часто всю жизнь. Однако он может и уменьшиться. Иногда зубец Q довольно быстро (в течение нескольких месяцев) или постепенно (на протяжении нескольких лет) уменьшается до нормальных размеров. В этих случаях на ЭКГ не отмечается никаких признаков перенесенного инфаркта миокарда.

Такую возможность следует иметь в виду, чтобы не ошибиться в сложных случаях. Обычно полное исчезновение электрокардиографических признаков инфаркта наблюдается при относительно небольшом рубце или при расположении его в областях, малодоступных обычным отведениям ЭКГ. Причина такого постепенного уменьшения патологического зубца Q на ЭКГ в динамике, возможно, связана с компенсаторной гипертрофией мышечных волокон внутри рубца или циркулярно по периферии рубца.

Приведенная динамика ЭКГ по стадиям развития инфаркта миокарда имеет практическое значение, так как позволяет правильно определить время возникновения инфаркта и провести в каждом случае сопоставление динамики течения болезни и ЭКГ.

В зависимости от преимущественного поражения той или иной области сердца различают следующие основные локализации инфаркта миокарда:
I. Инфаркты передней стенки левого желудочка:
а) распространенный инфаркт передней стенки левого желудочка с вовлечением передней части межжелудочковой перегородки и боковой стенки (распространенный передний инфаркт);
б) инфаркт передней стенки, прилежащих участков боковой стенки и верхушки левого желудочка (переднебокоЕой инфаркт);
в) инфаркт передней части межжелудочковой перегородки;
д) инфаркт верхних отделов передней стенки (высокий передний инфаркт);
е) распространенный инфаркт верхних отделов передней и боковой стенок левого желудочка (высокий переднебоковой инфаркт).

II. Инфаркты задней стенки левого желудочка:
а) инфаркт нижнеправых отделов задней стенки левого желудочка, обычно с вовлечением задней межжелудочковой перегородки (заднедиафрагмальный инфаркт);
б) инфаркт нкжнелевых отделов задней стенки и боковой стенки левого желудочка (заднебоковой инфаркт);
в) инфаркт верхних отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальный инфаркт).

III. Глубокий инфаркт межжелудочковой перегородки и прилегающих отделов передней и задней стенок желудочка (глубокий перегородочный инфаркт).

IV. Инфаркты боковой стенки левого желудочка:
а) обширный инфаркт преимущественно нижних отделов боковой стенки левого желудочка (боковой инфаркт);
б) инфаркт, ограниченный верхними отделами боковой стенки левого желудочка (высокий боковой инфаркт).

V. Субэндокардиальный мелкоочаговый инфаркт левого желудочка (одной из локализаций, указанных в п. I, II, III, IV).
VI. Интрамуральный мелкоочаговый инфаркт левого желудочка (одной из локализаций, указанных в п. I, II, III, IV).
VII. Инфаркт правого желудочка.
VIII. Инфаркт предсердий.

Классификация видов и стадий инфаркта миокарда сердца

Стадии инфаркта миокарда отличаются по своей симптоматике. Зная характерные признаки, человек сможет вовремя принять меры, что поможет не только предотвратить осложнения, но и спасти жизнь пациента.

Классификация инфаркта миокарда производится в зависимости от размеров очага поражения ткани сердечной мышцы. Врачи выделяют крупно- и мелкоочаговый инфаркты. Причем на последний приходится 20% от общего числа случаев заболевания.

Мелкоочаговая разновидность опасна тем, что при отсутствии надлежащего лечения легко переходит в крупноочаговую форму. Как показывает практика, это происходит у 1/3 пациентов.

Основные виды инфарктов в зависимости от глубины некроза тканей сердечной мышцы:

• трансмуральный (часто бывает крупноочаговым);
• инструмальный (некроз наблюдается только в толще миокарда);
• субэпикардиальный (патологические процессы затрагивают область прилегания к эпикарду);
• субэндокардиальный (возникает в области прилегания к эндокарду).

Мелкоочаговый субэндокардиальный

Рассматривая виды инфаркта миокарда, стоит начать с мелкоочагового субэндокардинального. Его отличает от других разновидностей несколько моментов:

• просвет сосуда перекрывается не полностью;
• остаются обходные пути кровотока даже в зоне повреждения;
• происходит закупорка небольших артериальных ветвей, обеспечивающих питание сердечной мышцы.

При мелкоочаговом инфаркте не возникает аневризма, отсутствует риск разрыва сердца. Реже возникают такие осложнения, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия или фибрилляция желудочков.

Мелкоочаговый инструмальный

Мелкоочаговый инструмальный инфаркт означает, что некротическое поражение зафиксировано во внутренних слоях сердечной мышцы. Остальные виды инфаркта лучше видны на ЭКГ. Но при инструмальном патологический зубец может отсутствовать.

В этом и заключается главная его опасность. Тем более что во внутренней области миокарда поражение может занимать большую площадь. Потребуется дополнительная диагностика.

Крупноочаговый трансмуральный

Рассматривая виды инфарктов сердца, многие специалисты отмечают, что эта форма трансмурального поражения приводит к наибольшему числу летальных исходов.

Некроз затрагивает все слои миокарда, и площадь поражения достаточно велика. На ЭКГ виден измененный зубец QS.

Крупноочаговый нетрансмуральный

Классификация инфаркта миокарда по области поражения позволяет выделить и этот вид. Его название означает, что некроз непроникающий, т.е. затрагивает только поверхность.

Такая разновидность четко видна на ЭКГ, что не делает заболевание менее опасным, поскольку оно часто приводит к летальным исходам.

Фазы и стадии

Все формы инфаркта миокарда проходят через периоды развития. Они характеризуются разными симптомами.

Выделяют следующие стадии развития инфаркта миокарда:

1. Предынфарктный период (или продромальная стадия). Характерно учащение и усиление приступов стенокардии. Продолжительность этого периода может быть разной — от нескольких часов до суток, иногда до 30 дней.
2. Острейшая стадия. Продолжается от момента развития ишемии до того, как появляется некроз. На этой стадии события развиваются быстро. Она может продолжаться до 2 часов, но иногда занимает всего 20 минут.
3. Острая стадия. Ее отсчитывают от момента развития некроза до миомаляции. Последняя представляет собой ферментативное расплавление отмершей ткани сердечной мышцы. Длится от 2 суток до 2 недель.
4. Подострый (также эту стадию называют текущей или рубцующейся). Начинается процесс формирования рубца, некротическая ткань заменяется грануляционной.
5. Постинфарктная стадия. Характеризуется завершением процесса формирования рубца. В это время миокард постепенно адаптируется к новым условиям своего функционирования.

Таблица отличий может выглядеть следующим образом:

Условия	Острейший	Острый
Признаки на ЭКГ	Формируется патологический зубец Q или комплекс QS, но пока это только повреждение. На ЭКГ виден отрицательный зубец Т.	Сформирован зубец Q или комплекс QS, и это уже некроз. Коронарный зубец Т является отрицательным.
Когда начинается от момента появления первых симптомов	От нескольких минут до нескольких часов.	От нескольких часов до нескольких дней.
Сколько времени длится	Часы.	Дни.

Условия	Текущий (рубцующийся)	Постинфарктный кардиосклероз
Признаки на ЭКГ	Есть зубец Q или комплекс QS, представляющий собой рубец. В то же время зубец Т является сглаженным или слабоположительным.	Вид зубца Т характерен для ишемии.
Когда начинается от момента появления первых симптомов	Дни.	От нескольких месяцев до нескольких лет.
Сколько времени длится	Месяцы, в некоторых случаях — годы.	Несколько лет.

В каждом случае только врач может классифицировать заболевание и поставить диагноз.

Прединфарктная

Инфаркт миокарда стадии продромальной легче всего вылечить, но выявить сложнее. Далеко не всегда пациент при этом испытывает сильные боли. Он не идет к врачу, не проходит ЭКГ, и невозможно понять, связан ли дискомфорт с патологиями сердца или заболеванием позвоночника. Тем более что бывают и атипичные формы инфаркта, при которых болеть могут плечо, спина, челюсть.

Но при наличии патологических процессов в сердце возникает чувство тревожности, страха, одышка — это и позволяет вовремя идентифицировать болезнь.

Острейшая

В большинстве случаев на этой стадии инфаркта и вызывают пациенту скорую помощь. У больного возникают болевые приступы, которые протекают волнообразно, могут длиться от получаса до нескольких часов и далеко не всегда купируются медикаментами.

Возникает одышка, снижается артериальное давление. Иногда в этот период развивается сердечная астма.

До приезда медика больному нужно обеспечить полный покой. Из препаратов дают Нитроглицерин (но не более 3 таблеток) и Аспирин. Лечение чаще всего осуществляется в реанимационном отделении.

Все типы инфаркта в острейшей стадии проявляются болью, но при атипичном течении возможны дополнительные симптомы.

Острая

Если рассматривать стадии инфаркта, в остром периоде опасность для здоровья все еще велика, хотя болевой синдром исчезает. У некоторых людей в результате процессов некроза и перифокального воспаления повышается температура тела, она может перерастать в лихорадку, которая будет продолжаться до 10 дней, а иногда и дольше.

Все типы инфарктов миокарда проходят через острую стадию. Разница — только в выраженности симптомов, включая артериальную гипотензию и признаки сердечной недостаточности.

Подострая

Болевые ощущения на этой стадии отсутствуют, становятся менее выраженными нарушения сердечного ритма, исчезает систолический шум, нормализуется давление и температура. Тем не менее в подострой стадии также нужна медицинская помощь.

Врач должен предотвратить образование тромбов. Стандартно лечение все равно проводится в условиях стационара. Дополнительно нужно привести в норму кислотный и щелочной баланс. Необходима коррекция образа жизни, в том числе правильное питание, поскольку из рациона нужно убрать все острые и жирные продукты.

Обязательна работа с психотерапевтом для снятия стресса. После этого начинается реабилитационный период, который может длиться около полугода.

Постинфарктная

Самый длительный из этапов. Хотя клинические проявления на нем отсутствуют, но пренебрегать лечебными и профилактическими мерами нельзя.

На этом этапе принимают нитраты, бета-адреноблокаторы, статины, антагонисты калия, т.е. те препараты, которые назначает врач. Возможно, специалист порекомендует также витаминные комплексы и такие средства, как Аспирин или Плавикс (иногда их даже принимают совместно).

На этом этапе показана специальная диета и лечебная физкультура. Пациенту придется отказаться от вредных привычек (курение и употребление алкогольных напитков).

Стадии инфаркта миокарда

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Специалисты различают последовательные стадии инфаркта миокарда. У них различные клинические проявления, к каждой нужен соответствующий подход и правильная терапия.

Этапы развития болезни

Периодизация болезни появляется при формировании крупноочагового инфаркта и делится на 5 стадий:

Продромальная

Длительность	Клинические проявления	Изменения на кардиограмме
От 10 – 15 минут до 50 – 60 дней	Предынфарктный период. Прогрессирует стенокардия и вызывает нестерпимые боли. Последующие приступы становятся все продолжительнее. У больного ухудшается самочувствие, появляются бессонница, непреходящая утомляемость и слабость.	Симптомы нестабильности миокарда.

Важно:
Устанавливают диагноз «инфаркт миокарда» и определяют срок его давности с помощью электрокардиограммы, так как болезнь протекает поэтапно.

Острейшая

Эту стадию также называют ишемической. Неожиданное похолодание ног и рук – ее основной симптом. Иногда возникает шок, который провоцируют скачки давления (оно становится выше, затем снижается), появляется тахикардия, плохая проводимость, ритм сердца нарушается. Фазу определяют следующие признаки:

Продолжительность	Клинические проявления	Изменения на кардиограмме
От получаса до 55 – 60 минут	В фазе существует 5 вариантов протекания заболевания: 1) Самый частый – болевой (ангиозный), при котором возникает длительная обжигающая боль в груди. Она распространяются на челюсть, шейный отдел, плечо. Нитроглицерин при таком состоянии не помогает. У больного возникает острое возбуждение, страх. 2) Астматический характеризуется затрудненным дыханием, усиливающейся одышкой. Если в легких застаивается кровь, появляются хрипящие звуки. По симптоматике напоминает астму. Встречается при повторяющихся инфарктах и у гипертоников. 3) Абдоминальный возникает при отмирании тканей нижней области мышцы сердца. Ощущение боли сосредотачивается в зоне живота. Частыми проявлениями являются рвота, диарея. Такой вариант диагностировать сложно, так как он схож с нарушениями работы пищеварительных органов. 4) Аритмический вариант иногда вызывает обмороки, потерю сознания, перебои в сердце. 5) Церебральный определяют симптомы нарушения снабжения мозга кровью: невнятная речь, шаткая походка, головокружение, приступы эпилепсии.	Формируются зоны некроза, появляется зубец Q. Сегмент ST располагается выше либо ниже.

Важно: иногда человек не подозревает о сбоях в работе сердечной мышцы, не жалуется на плохое самочувствие. Признаки болезни обнаруживаются лишь на кардиограмме. Это бывает с больными, страдающими диабетом.

Острая

Периоды инфаркта миокарда имеют самую опасную фазу некротического характера — острую. Ей свойственны разрывы мышцы сердца, тромбоэмболия, нарушения обращения крови в мозге. Часто в этом периоде боль исчезает, но иногда сохраняется.

Продолжительность	Клинические проявления	Изменения на кардиограмме
10 – 12 суток, в начале рубцевания мышцы, границы омертвления ткани четко определяются.	Область отмирания клеток сердца отграничивается от неповрежденных тканей. Повышается температура до 38 – 39 градусов, число лейкоцитов возрастает, увеличивается СОЭ. Становятся активными ферменты сердца: тропонин, креатинфосфокиназа, кардиоспецифический белок и другие. Область повреждения замещается областью ишемии. Некротическая зона увеличивается.	Зубец Т, сегмент ST и патологический зубец Q имеют патологическую динамику.

Важно: самое большое количество осложнений, которые могут привести к смерти, появляются в острую и подострую фазы. На положительную динамику можно рассчитывать после их благоприятного завершения.

Подострая

Подострая стадия инфаркта миокарда имеет 2 периода. В первом восстанавливается мышца, которая находилась в области повреждения, она переходит в состояние ишемии. Во время второго наряду с восстановлением волокон мышцы, становятся меньше ишемические проявления.

Клинически подострый инфаркт протекает так: формируются электрическая нестабильность, ритмические нарушения сердца, недостаточность работы мышцы. Сердечная проводимость обычно стабилизируется в течение 20 – 22 дней, но в некоторых случаях состояние больного не улучшается. Если температура и состав крови не нормализовались, то возможно появление осложнений.

Продолжительность	Клинические признаки	Изменения на кардиограмме
До 55 – 65 суток. Период завершается образованием соединительнотканного рубца.	Отмершая область отграничивается от здоровой и замещается соединительной тканью. Больного беспокоит гипертония и признаки сердечной недостаточности. Постепенно они сглаживаются либо исчезают, но в некоторых случаях могут и прогрессировать, что повышает риск возникновения повторного инфаркта. Состояние постепенно нормализуется: становится оптимальным количество лейкоцитов в крови, восстанавливается нормальная температура тела, проходят симптомы застоя в легких. Возможно развитие крапивницы (синдром Дрессела), перикардита, суставных болей, лихорадки, воспаления легких.	Фиксирование зубца Q либо комплекса QS (некроз), отрицательного зубца Т (ишемия). После 3 недель болезни его амплитуда уменьшается. Если нет повреждений, то сегмент ST находится на изолинии. Продолжительный подъем сегмента бывает при аневризме.

Постинфарктная

Завершающая фаза болезни. Заканчивается через 5 – 6 месяцев после начала заболевания. В непораженных сердечных участках появляется гипертрофия (носит компенсаторный характер). У некоторых больных признаки инфаркта исчезают, но сохраняются, если поражен очень большой участок мышцы сердца.

Продолжительность	Клинические проявления	Изменения на кардиограмме
До 6 месяцев.	Консолидация рубца на некротическом участке. Сердце постепенно подстраивается под новые условия. Так как функционирующих сердечных клеток становится меньше, могут появляться признаки хронической недостаточности сердца. У трети больных, перенесших болезнь, происходит повторный приступ в течение 3 лет. Его клиника такая же, однако, начало патологического процесса безболезненное.	Признаки определившегося рубца: рубцовая ткань являет себя, как и некроз – не создает ЭДС, не возбуждается. Зубец Q исчезает, появляется положительный зубец Т, а ST располагается на уровне изолинии.

Важно: если показатели анализа крови и частота сердечных сокращений пришли в норму, то у больной становится устойчивым к небольшим физическим нагрузкам.

Дополнительные трансформации на ЭКГ

Фазы инфаркта миокарда характеризуются некоторыми изменениями, видимыми на ЭКГ:

• После обострения болезни через 70 – 72 часа появляются отрицательные зубцы Т-симметричного типа.
• Амплитуда Т-зубцов через 5 дней становится положительной.
• Зубцы Т несколько недель в одной форме, потом делаются отрицательными, глубокими. Амплитуда выше начальной.
• Изменения в Т-зубцах появляются, если повторные приступы боли отсутствуют, другие сегменты стабильны. Тогда это говорит о развитии инфаркта миокарда.
• Подъем сегментов выше изолинии говорит об увеличении области некроза и возобновлении болезни.

Итог: стадии инфаркта сердечной мышцы классифицируют по опасности, которую они представляют для жизни человека, и времени течения. Всего их 5:

1. Предынфарктная (продромальная). Нестабильная стенокардическая симптоматика, слабость.
2. Острейшая. Болевой синдром, одышка, похолодание конечностей.
3. Острая. Повышение температуры и давления. Происходит отграничение некротического участка сердца.
4. Подострая. Функционирующая масса сердца уменьшается. Проходит аритмия. Нормализуется состав крови. При сохраняющейся стенокардии прогноз неблагоприятный.
5. Постинфарктная. Это период рубцевания. В сохранившихся областях мышцы развивается гипертрофия компенсаторного характера.

Инфаркт миокарда представляет угрозу для жизни, поэтому его лечение проводится в стационаре. В случае возникновения признаков любой из стадий болезни нужно вызвать «Скорую помощь». После выписки из больницы предусмотрен долгий период реабилитации. Прогноз зависит от особенностей организма, правильности лечебных мер.