При желудочно-кишечном кровотечении: уровень гемоглобина, гематокрит, свертывание, перекрестная проба.
Маркеры воспаления: общий анализ крови, содержание СРБ, СОЭ, электрофорез белков сыворотки крови, иммуноглобулины.
При повреждении гепатоцитов повышается активность ACT, АЛТ, ЛДГ, глутаматдегидрогеназы.
При холестазе повышается активность ЩФ, γ-глутамат трансферазы, концентрация желчных кислот.
Функция печени: свертывание (показатель Квика), содержание NH,, активность холинэстеразы, антитромбина III.
Определение антител: например, антитела к глиадину и эндомизию при целиакии.
При повреждении поджелудочной железы, например, активность амилазы и липазы.
Исследование стула: жиры, показатель рН, активность ферментов поджелудочной железы (эластаза, химотрипсин), определение патогенных бактерий, вирусов, грибков, паразитов.
Исследование мочи: содержание глюкозы, билирубина.
Показания и информативность метода
Выяснение причин болей в животе.
Тупая травма живота: разрыв селезенки? разрыв печени? повреждение поджелудочной железы?
Объемный процесс в брюшной полости (солидный или жидкостной).
Заболевания паренхиматозных органов.
Изображение сосудов брыжейки, портальной системы и печеночных вен.
Уход
Накануне — никакой пищи, вызывающей вздутие; можно дать препараты, уменьшающие вздутие.
Дать ребенку разъяснения, соответствующие его возрасту; проводить на исследование и успокоить.
Можно взять с собой чай для пробного приема пищи.
Изображение распределения воздуха в брюшной полости в вертикальной или горизонтальной позиции.
Показания и информативность метода
Уровни жидкости при кишечной непроходимости.
Свободный воздух при перфорации (желудок, кишечник).
Необычное распределение газа в кишечнике, например «двойной пузырь» при атрезии двенадцатиперстной кишки.
Рентгеноконтрастные инородные тела и обызвествления.
Изображение желудка и тонкой кишки при приеме внутрь контрастного вещества.
Показания и информативность метода
Гастроэзофагальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Аномалии расположения кишечника (мальротация).
Нарушения пассажа, например, при опухолях, воспалительных стенозах, спайках.
Изображение слизистой оболочки кишечника, например, при болезни Крона.
Уход
В день исследования ребенок должен быть натощак.
Дать ребенку разъяснения, соответствующие его возрасту, проводить на исследование и успокоить.
Оказать помощь при введении контрастного вещества, возможно, при помощи желудочного зонда.
После исследования проверить основные показатели жизнедеятельности.
Показания и информативность метода
Дифференциальная диагностика тонкокишечной непроходимости у новорожденных, микроколон.
Аномалии расположения кишечника, мальротация.
Диагностическая и терапевтическая процедура при инвагинации.
Нарушение пассажа по толстой кишке, например, болезнь Гиршпрунга.
Уход
Дать ребенку разъяснения, соответствующие его возрасту; проводить на исследование и успокоить.
Исследование не предусматривает голодания.
В день исследования, в зависимости от показаний, — высокая очистительная клизма; но не при подозрении на болезнь Гиршпрун га/запоры!
Во время исследования следить за состоянием ребенка, особое внимание обращать на появление признаков шока (перфорация кишечника, аллергия на контрастные вещества).
По окончании исследования контролировать показатели жизнедеятельности (у новорожденных и при инвагинации) сначала каждые 30—60 мин, наблюдать за животом (боли при надавливании и увеличение окружности при перфорации кишечника).
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
Методы исследования, предоставляющие послойное изображение тканей, как с контрастным веществом (внутривенно, внутрь), так и без него.
Показания и информативность метода
Дифференциальная диагностика опухолей брюшной полости. Оценка состояния паренхиматозных органов надчревной области.
Установление стадии системных онкологических заболеваний. Уход
Перед исследованием контрастное вещество может быть принято внутрь или введено при помощи зонда.
Эндоскопические исследования в детском возрасте показаны реже, чем взрослым. Маленьким детям или детям, не поддающимся на уговоры, необходим наркоз.
Для вмешательства и проведения наркоза необходимо письменное согласие родителей.
Взятие крови перед вмешательством: общий анализ крови, тромбоциты, свертывание крови, содержание электролитов, креатинина; группа крови, возможно, перекрестная проба.
Показания:
- химический ожог пищевода кислотами или щелочами;
- инородные тела в пищеводе;
- варикозное расширение вен пищевода: диагностика, склеротерапия при кровотечении;
- гастроэзофагальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит.
Показания:
- кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта;
- подозрение на язву желудка, двенадцатиперстной кишки; гастрит при инфекции Helicobacter pylori;
- поражение желудка или двенадцатиперстной кишки при болезни Крона (биопсия);
- целиакия: биопсия двенадцатиперстной кишки.
Показания:
- кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта;
- хронические воспалительные заболевания кишечника;
- исключение опухолей, например, при семейном полипозе.
Уход при эндоскопических исследованиях
Дать ребенку разъяснения, соответствующие его возрасту, проводить на исследование и успокоить.
Ребенок должен быть натощак, последний прием пищи — за 6 ч до исследования (наркоз), возможно внутривенная капельная инфузия.
Установить внутривенный доступ, подсоединить к нему инфузионную систему или шприц с гепарином натрия.
Подготовка к колоноскопии
Дефикация. Две попытки.
За 3 дня до исследования — жидкая пища (бульоны, соки, чай), исключить продукты, содержащие клетчатку. В течение 2 дней до исследования назначить слабительные препараты после обеда.
Полиэтиленгликоль (Ovalav, Laxofalk) в дозе 6—8 г/кг в 3—5 л жидкости после обеда вдень перед исследованием.
Утром вдень исследования — солевая клизма или высокая очистительная клизма.
После исследования — контроль показателей жизнедеятельности (АД, пульс, дыхание, уровень сознания), сначала — каждые 30 мин.
Тщательный осмотр живота (риск перфорации): увеличение окружности, спонтанные боли или боли при надавливании, опорожнение кишечника.
После наркоза — голодание в течение по меньшей мере 4 ч.
Показания и информативность метода:
- синдром мальабсорбции, например, атрофия ворсинок при целиакии;
- определение активности ферментов щеточной каймы при нарушении всасывания углеводов;
- обнаружение лямблий.
Уход
Ребенок должен быть натощак, последний прием пищи — за 6 ч до исследования.
Установить внутривенный доступ, подсоединить к нему инфузионную систему или шприц с гепарином натрия.
После биопсии контролировать показатели жизнедеятельности; в первые 2ч — каждые 30 мин, затем — ежечасно.
Аспирационная биопсия слизистой оболочки прямой кишки
Показания и информативность метода:
- исследование ганглионарных клеток и их ферментов (ацетил-холинэстераза) в кишечной стенке при болезни Гиршпрунга и нейрональной интестинальной дисплазии;
- дифференциальная диагностика колита.
Уход
Для подготовки в день исследования сделать клизму. После исследования следить за появлением прямокишечного кровотечения и болей в животе.
Показания:
- хронический гепатит В, С, цирроз печени;
- дифференциальная диагностика холестаза новорожденных, подозрение на атрезию желчных протоков;
- определение активности ферментов при врожденных нарушениях обмена веществ, например, непереносимости фруктозы, гликогенозы, тирозинемии.
В.А. Ступин. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. – Пособие для врачей. – М.: 2009 – 28 c.
Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования
В.А. Ступин
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский
университет имени Н.И. Пирогова
Пособие для врачей
УДК 616.3-072.7
ББК 54.13
Пособие адресовано практическим врачам, терапевтам-гастроэнтерологам, студентам-медикам, руководителям лечебно-профилактических учреждений, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В пособии даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта – внутрижелудочной, внутрипищеводной, эндоскопической и топографической рН-метрии, манометрии, электрогастроэнтерографии.
Гастроэнтерология относится к одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической терапии. Во многом этот прогресс обусловлен внедрением новых лекарственных средств очень точно направленных на патогенетические механизмы заболевания, работающие на уровне функции конкретных типов клеток и их органелл. Именно этим объясняется успех лекарственной терапии, который мы наблюдаем в течение последнего десятилетия. Но мы уже сегодня во много раз можем улучшить результаты лечения заболеваний, если будем иметь точные представления о происходящих в организме больного человека процессах. Методы исследования функций органов пищеварения, основанные на достижениях современной электронной техники, в состоянии не только обнаружить болезнь и определить механизмы нарушения функций, но и задолго до появления первых клинических симптомов определить эти нарушения и своевременно начать профилактическое лечение.
В пособии даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – внутрижелудочной, внутрипищеводной, эндоскопической и топографической рН-метрии, манометрии, электрогастроэнтерографии.
В пособие не вошли лучевые, эндоскопические и радиологические методы исследования ЖКТ, описанные в специальных изданиях.
Одной из основных функций ЖКТ является секреторная, обеспечивающая выработку и выделение железистыми клетками пищеварительных соков, содержащих ферменты и факторы, способствующие их активации. Для нормального протекания процессов желудочного пищеварения необходимо ритмичное выделение соляной кислоты в просвет желудка. Постоянная секреция соляной кислоты обеспечивает условия для протеолитического действия пепсина, денатурирует белки, обеспечивает бактерицидный эффект.
Слизистая оболочка желудка делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, и зону, выделяющую щелочной секрет.
Кислотообразующая зона располагается на уровне анатомического тела и кардиального отдела желудка.
Антральный отдел желудка содержит клетки, вырабатывающие гастрин, и железы, выделяющие защитную слизь с щелочной реакцией. Слизь сохраняет в неприкосновенности весь массив желудочных клеток, соприкасающихся с агрессивным желудочным содержимым. При нарушении продукции защитной слизи, ее разрушении или относительно недостаточном количестве агрессивная желудочная среда пагубно воздействует на слизистую оболочку желудка, вызывая воспаление – гастриты, или приводя к возникновению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Таким образом, желудок представляет собой сложную систему, содержащую как факторы агрессии, так и факторы защиты. Нарушение их взаимодействия и ведет к различным патологическим состояниям, которые можно назвать болезнями желудка. Именно в выяснении отношений между этими факторами и заключена цель многоканальной внутрижелудочной pH-метрии.
Современные методы исследования в гастроэнтерологии. ММА им. И.М. Сеченова. Гастроэнтерологическое отделение.
Современные методы исследования в гастроэнтерологии. ММА им . И . М . Сеченова. Гастроэнтерологическое отделение
Исследование рН пищевода, желудка и 12-перстной кишки является необходимым методом исследования при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ во всем мире.
Больной во время исследования должен находиться на стандартной диете № 1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Исключается дополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете желудочно-кишечного тракта, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, черный кофе и йогурты.
Установка рН-зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости – утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.
Ограничение приема лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так прием антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется прием блокаторов протонного насоса, прием Н2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.
Прием пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут от начала исследования. При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:
- пребывать в нормальных для больного условиях;
- продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
- вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.
Для правильного анализа рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо совпадают они со сном или нет. Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.
Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема. Конкретная форма дневника (количество различных периодов, симптомов и т. д.) зависит от стоящих перед врачом задач. Хотя приборы для длительного мониторинга рН имеют клавиши для введения различных периодов и событий в течение исследования, рекомендуется дублировать эти данные в дневнике, так как часто больные забывают их отмечать или отмечают неправильно. В таких ситуациях эти данные вносятся из дневника в компьютер вручную.
Показаниями к исследованию методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии являются наличие у больных различных признаков нарушения моторной активности пищеварительного тракта.
Периферическая электрогастроэнтерография неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Данные, полученные при электрогастроэнтерографии, не противоречат и часто опережают результаты рентгенологического и эндоскопического исследования, что свидетельствует о более высокой чувствительности метода для диагностики моторных нарушений.
Стандартное исследование проводится в 2 этапа по 40 минут: натощак и после стандартного завтрака. Электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи правого предплечья и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Для диагностики и коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ могут быть использованы лекарственные препараты из групп антихолинэстеразных веществ и прокинетиков вместо пищевого стимулятора.
Результаты исследования обрабатываются с помощью компьютерных программ и оцениваются квалифицированным специалистом, что позволяет правильно и быстро поставить диагноз и начать лечение.
Компьютерный прибор «Гастроскан-ЭКГ» предназначен для суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы. Проводит длительное (до 24 ч) измерение кислотности в пределах от 1,1 до 9,2 рН одновременно в трёх точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента и регистрацию электрокардиограммы по трём грудным биполярным отведениям. Позволяет выявлять кислотозависимые патологии ЖКТ и проводить индивидуальный подбор лекарственной терапии. Позволяет проводить корреляционный анализ нарушений работы ЖКТ и сердца.
Необходима для верификации ряда заболеваний печени. Проводится квалифицированными хирургами под местным обезболиванием с помощью специальной пункционной иглы. Процедура длится 10-15 минут, после чего в течение суток проводится наблюдение за самочувствием пациента в стационаре.
Исследование выполняется натощак. С помощью УЗ-аппарата измеряются исходные размеры желчного пузыря (максимальный продольный, поперечный и диагональный размеры акустической тени желчного пузыря), что позволяет рассчитать объем желчного пузыря. Затем дается желчегонный завтрак — два сырых яичных желтка (50 мл). Повторное определение размеров и степени сократимости желчного пузыря в % проводится в течение 120 минут с интервалом: 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Нормальным считается сокращение пузыря на 1/2-2/3 исходного объема в течение 30-45 минут и возвращение к первоначальным размерам к концу исследования . При сокращении желчного пузыря менее чем на 1/2 — диагностируется гипокинетическая дискинезия, а при сокращении более чем на 2/3 — гиперкинетическая дискинезия.
Гипербарическая оксигенация оказывает лечебное и профилактическое действие при патологических процессах, сопровождающихся местной или общей гипоксией, и при физиологических состояниях, сопровождающихся повышенным потреблением кислорода. Поэтому спектр применения ГБО очень широк.
При лечении заболеваний системы органов пищеварения, ГБО является важным дополнительным компонентом лечения больных с эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта (эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), поражением печени, нарушением обменных процессов (сахарный диабет I и II типов).
В нашем межклиническом отделении гипербарической оксигенации используют барокамеры БЛКС 303 и 307, которые являются одними из лучших в мире. Они были представлены на международных выставках медицинской техники «Hospitalar-2001», «Hospimedica-2003» и на сегодняшний день работают уже в 22 странах.
Гидроколонотерапия — это глубокое очищение толстого кишечника от токсинов, шлаков и каловых камней с помощью минеральной и пропущенной через специальный фильтр воды, различных физиологических растворов или травных настоев. Показаний к процедуре множество: избыточный вес, нарушение обмена веществ, гастроэнтерологические , сосудистые, кожные заболевание, аллергии, иммунопатологии и многое другое. Противопоказания, правда, тоже имеются: геморроидальные кровотечения, анемия, гипертонический криз, менструация, роды и аборты (давность — до полугода) и полостные операции, после которых прошло менее года.
При использовании современной аппаратуры и технологии гидроколонотерапия позволяет очистить все отделы толстого кишечника, не вымывая при этом флору. Кроме того, гидроколонотерапия — процедура, комфортная и безопасная для пациента.