Парентеральным

Независимо от состояния у любого живого организма существует постоянная потребность в получении питательных веществ. Это обуславливается метаболическими процессами, которые не могут останавливаться. Парентеральное питание (ПП) занимает главное место в интенсивной терапии, гастроэнтерологии, онкологии, хирургии. Нутритивную поддержку назначают в случаях возможности с ухудшением болезни при естественном питании (например, синдроме короткого кишечника), при потребности дополнительного питания, после сложных операций.

Давайте разберемся, парентеральное питание – что это такое и как оно осуществляется.

Обеспечение организма необходимыми нутриентами посредством внутривенных (чаще всего) инфузий называется парентеральным способом питания. При этом стерильные растворы веществ минуют ротовую полость и желудочно-кишечный тракт. Они поступают прямо в кровеносную систему, восстанавливая и поддерживая водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, а также обеспечивая организм необходимой энергией.

Существует классификация парентерального питания, определяющая тип введения питательных веществ в русло сосудов либо другую внутреннюю среду:

• вспомогательное, дополняющее естественный способ употребления пищи;
• смешанное, при котором используется введение основных нутриентов;
• полное, когда идет восполнение всех потребностей организма, включая воду и электролиты.

Поскольку подобное кормление зачастую может быть длительным и при нем применяются только растворы, по методике выполнения катетеризации парентеральное питание бывает 3 видов:

• внутривенное – через центральные вены, обладающие кровотоком с хорошей объемной скоростью;
• внутриаортальное – через пупочную вену путем ее канюлирования;
• внутрикостное – с использованием костей с большим венозным оттоком и тонкой кортикальной пластинкой (повздошной, берцовой, пяточной).

Показания и противопоказания к инфузионному питанию

Показания к парентеральному питанию различаются по характеру состояния пациента:

• метаболические – ситуации с гиперметаболизмом (при ожогах, травмах мозга);
• гастроэнтерологические – при осложненных болезнях и подостром типе заболеваний с нарушением пищеварения;
• пред- и послеоперационный периоды при ряде хирургических вмешательств;
• состояние комы.

При назначении ПП существуют показания, противопоказания и осложнения при парентеральном питании, с которыми следует ознакомиться пациенту (его опекунам). При введении растворов могут наблюдаться реакции осложнений:

• токсические, зависящие от качества препаратов и содержащихся в них примесей;
• пирогенные, обусловленные частотой использования инфузий и нарушением техники ввода и вызывающие повышенную температуру тела, озноб, мышечные боли;
• аллергические, наблюдаемые при гнойно-воспалительных процессах, ранах.

Имеют место случаи, для которых есть противопоказания:

• при аллергии на препараты;
• при электролитных нарушениях, в периоде шоковых реакций;
• при категорическом отказе пациента (лиц-опекунов);
• при невозможности улучшения прогноза болезни при использовании ПП.

При нормальном балансе обменных процессов в организме человека устанавливается соотношение расхода энергии и поступающей пищи. При отсутствии питания в течение нескольких суток организм запускает механизм, позволяющий удовлетворять потребности в энергии за счет распада собственных веществ, в частности животного крахмала – гликогена. При этом в кровь под действием глюкагона поставляется глюкоза.

Поэтому необходимо выделить основные принципы парентерального обеспечения:

• своевременность начального этапа;
• непрерывность процесса до восстановления трофических функций;
• адекватность соотношения компонентов, их объема и энергоценности.

Поскольку показатель плазмы крови, называемый осмолярностью (в мосм/л), находится в пределах 285–295, то вводить можно только те составы, которые близки к этим физиопоказателям.

При ПП предпочтительнее использование центральных вен, а применяемые инфузионные растворы в подавляющем количестве имеют большую осмолярность. Для указанного способа питания в периферические вены с показателем более 900, допускается введение растворов с осмолярностью не более 830.

Это следует учитывать для того, чтобы избежать рисков появления флебитов (воспаления вен) и гиперосмолярной дегидрации (вододефицита).

Основными составляющими смесями ПП, которые дает Анатомо-терапевтическо-химическая классификация препаратов (АТХ), являются аминокислотные растворы, жировые эмульсии (ЖЭ) и углеводы (У), а также смеси комбинированного действия, витаминные комплексы. По данным этой международной системы все препараты подразделяются по терапевтическому использованию на группы, и каждая из них отличается своим фармацевтическим действием. Сюда внесены описания и названия препаратов, применяющихся для организации нутритивной поддержки.

Кратко об аминокислотных растворах – донаторах пластического материала

Если ранее применяли продукты расщепления белка до аминокислот и пептидов – гидролизаты, то в настоящее время недостаток белковой составляющей при ПП восполняется благодаря использованию L-аминокислотных растворов. Белковые препараты для парентерального питания выпускаются в разных формах и могут содержать:

• полный состав незаменимых аминокислот;
• компоненты с наибольшей биоценностью состава (например, «картофель-яйца»);
• смеси с дополнительным введением энергоносителей, янтарной кислоты, витаминов, электролитов.

Также существует деление растворов на стандартные (вамин) и специализированные (аминоплазмель Гепа).

Растворы аминокислот для парентерального питания являются пластическим материалом, вследствие этого необходимо проводить параллельно инфузию энергоносителей небелковых (на 1 г азота добавляется до 150 ккал углеводных или жировых). Дозировки субстратов могут доводить до 2 г/кг при скорости введения в час до 0,1 г/кг. Иногда требуется переливание сывороточного альбумина.

Инфузионные препараты для парентерального питания этой группы включают моносахариды и спирты, относящиеся к углеводам, и жировые эмульсии. При введении субстратов соотношение составляет 70:30 (У/ЖЭ), но может изменяться.

Углеводные растворы используются как традиционные источники для внутривенных вливаний. Назначаются препараты этанола, сорбитола, фруктозы, ксилитола. Скорости введения и дозировки могут быть различны

Жировые эмульсии для парентерального питания более выгодны в качестве энергопоставщиков. К их преимуществам относят:

• низкий показатель осмолярности или его отсутствие;
• наличие жирных кислот и снижение окислительных процессов;
• большая калорийность и низкий фактор риска появления ацидоза.

Применяются ЖЭ трёх поколений: эмульсии, насыщенные кислотами Омега-3; триглицериды; эмульсии длинноцепочечные.

Нужно понимать, что торговое название жировых эмульсий (интралипид, КлинОлеик), под которыми они реализуются, определяет регистрационные наименования производителя и могут отличаться от фармакологических аналогов.

При нутритивной поддержке в препаратах типа солювита N, виталипида в организм поступают витамины. Электролиты «заботятся» о насыщении аминокислотных растворов микроэлементами в виде анионов и катионов. Минералы участвуют как в регуляции активности гормонов и ферментов, так и осмотических процессах.

Чтобы усилить эффективность ПП возможно назначение анаболических гормонов

Пути доставки питательных растворов при инфузионном питании различны и осуществляются следующим образом:

• через канюлю, катетер в периферической вене – дополнительное введение средства для парентерального питания или в качестве однодневного питания;
• путем установки центрального катетера на центральную вену – при длительном сроке ПП;
• альтернативным способом (например, через брюшную полость).

Различают три основных режима введения, отличающихся продолжительностью (в часах): круглосуточный, продленный (18-20), циклический (8-12).

Существуют правила введения парентерального питания, которые регламентируют методику выполнения инфузий:

1. Необходимо строго соблюдать температуру и скорости введения препаратов.
2. Используемые системы для вливаний каждые сутки подлежат замене.
3. Современной концепцией предусматривается смешивание всех составляющих компонентов ПП. Если этого сделать невозможно, то применяют V-образный проводник, позволяющий вливать параллельно растворы для парентерального питания.
4. При введении инсулина и переливаниях крови системы и катетеры для ПП не используют.

Для определения энергетической потребности человека вычисляют величину основного обмена, являющуюся минимальными затратами организма натощак в стадии бодрствования. Для подсчета важен показатель, отражающий суточную белковую составляющую, от которой будет зависеть какова средняя суточная потребность в азоте при полном парентеральном питании. Указанную дозу азотистого баланса дает разница потребления и потерь азота.

Средний показатель азота для белка равен 16%, а для окисления 1 г белка нужно затратить энергии в 160-180 ккал. Учитывая эти данные, оценивают суточное энергопотребление. Для каждого пациента по специальным формулам (найти их можно в справочниках) выполняется расчет парентерального питания, чтобы правильно подобрать все дозировки необходимых питательных веществ. При этом обязательно проведение мониторинга и оценки эффективности данной поддержки.

Альтернативные виды питания для тяжелобольных пациентов

При наличии обструкций пищевода, глотки, кахексии в тяжелой форме (степень полного истощения организма), состояниях коматоза помимо ПП существует способ доставки смеси для парентерального питания посредством применения зондов – специальных трубок, различных по жесткости материала и диаметру.

Когда устанавливается зонд назогастральный – через носовые ходы с выходом в желудок, – то указанный вид введения будет относиться к парентеральному зондовому. Если постановка зонда выполняется через ротовую полость – будет случай кормления энтерального зондового.

Основным отличием парентерального и зондового способа является состояние питательных компонентов: для первого – молекулярное, а для второго – пригодное для переваривания желудком, измельченное.

Фармакотерапевтический эффект в парентеральном питании

В свете изложенного выше можно сделать вывод, что жировые эмульсии, углеводы, аминокислоты и прочее (кровезаменители для парентерального питания) являются единственной возможностью энергообеспечения организма пациента в периоде постагрессии, для которого требуются специальный композиционный состав питательных веществ.

Благодаря нутритивной поддержке организм быстрее преодолевает стресс, вызываемый оперативным вмешательством или болезнью.

Основные принципы назначения и проведения парентерального питания: Видео

Энтеральное питание — тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию — это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана «Инструкции по организации энтерального питания …», в которой указаны следующие показания к его применению:

1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
7. Травма, ожоги, острые отравления.
8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
9. Инфекционные заболевания.
10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
11. Острые и хронические радиационные поражения.

В этой же инструкции указаны противопоказания:

• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тяжелые формы мальабсорбции.

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
• При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
• При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
• При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

• Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
• Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
• В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
• При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
• Необходимо дополнительное потребление жидкости.
• Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
• При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
• При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
• Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением диеты № 4б или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

• Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
• Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
• Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, кишечной непроходимости необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

• Неполное (частичное) парентеральное питание.
• Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

• аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
• аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
• вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

• растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
• растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
• растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

• добавки с микроэлементами: аддамель;
• добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

• естественная форма питания;
• дешевле;
• меньше осложнений;
• проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

Парентеральное питание или внутривенное вскармливание — это метод получения пищи в вашем теле через ваши вены. В зависимости от того, какая вена используется, эту процедуру часто называют полным парентеральным питанием (TPN) или периферическим парентеральным питанием (PPN).
Эта форма питания используется, чтобы помочь людям, которые могут Он не используется или не должен получать свои основные питательные вещества из пищи. Он часто используется для людей с:

• Болезнь Крона
• рак
• синдром короткой кишки
• ишемический заболевание кишечника

Он также может помочь людям с условиями, которые являются результатом низкого притока крови в кишечник.

Парентеральное питание обеспечивает организм питательные вещества, такие как сахар, углеводы, белки, липиды, электролиты и микроэлементы. жизненно важны для поддержания высоких уровней энергии, гидратации и силы. Некоторым людям нужно только получить определенные виды нутри внутривенно.

Побочные эффекты Каковы побочные эффекты парентерального питания?

Наиболее распространенными побочными эффектами парентерального питания являются язвы рта, плохое ночное видение и изменения кожи. Вы должны поговорить с врачом, если эти условия не исчезнут.

Другие менее распространенные побочные эффекты включают:

• изменения в сердцебиении
• путаница
• судороги или судороги
• затруднение дыхания
• быстрое увеличение веса или потеря веса
• усталость
• лихорадка или озноб
• увеличенное мочеиспускание
• прыщавые рефлексы
• потеря памяти
• мышечные подергивания, слабость или судороги
• боль в желудке
• опухание рук, ног или ног
• жажда
• покалывание в ваших руках или ногах
• рвота

Немедленно обратитесь к врачу, если у вас возникли какие-либо из этих реакций.

ПодготовкаКак вы готовитесь к парентеральному питанию?

Вам нужно поговорить с вашим поставщиком медицинских услуг о ваших точных потребностях в питании. Ваш поставщик назначит соответствующую жидкость для удовлетворения этих потребностей. Вы храните эту жидкость в холодильнике или морозильной камере.

Каждая доза должна быть удалена из холодильника за четыре-шесть часов перед использованием. Это позволяет достаточно времени, чтобы жидкость достигла комнатной температуры. Замороженные пакеты следует перемещать в холодильник за 24 часа до использования для оттаивания.

Парентеральное питание вводят из мешка, содержащего питательные вещества, которые вам нужны, через трубки, прикрепленные к игле или катетеру.

С помощью TPN ваш поставщик медицинских услуг помещает катетер в большую вену, называемую верхней полой веной, которая подходит вашему сердцу. Ваш поставщик медицинских услуг также может разместить порт, например, свободный от доступа порт доступа, который облегчает внутривенное вскармливание.

Для временных потребностей в питании ваш врач может предложить PPN.Этот тип внутривенного вливания использует регулярную периферическую внутривенную линию вместо центральной линии, вверенной в вашу верхнюю полость вены.

Вы, скорее всего, будете проводить внутривенные кормления самостоятельно дома. Обычно это занимает от 10 до 12 часов, и вы будете повторять эту процедуру пять-семь раз в неделю.

Ваш поставщик медицинских услуг предоставит подробные инструкции для этой процедуры. В общем, сначала вам нужно проверить свои питательные мешки на плавающие частицы и обесцвечивание. Затем вы вставляете трубки в сумку и присоединяете трубку к внутривенному катетеру или порту, как указано вашим поставщиком медицинских услуг.

Вам нужно оставить сумку и трубку на место в течение большинства или всего дня. После этого вы удаляете питательный мешок и трубку.

Самый распространенный риск использования парентерального питания — это развитие катетерной инфекции. Другие риски включают:

• сгустки крови
• заболевание печени
• заболевание костей

Для минимизации этих рисков необходимо поддерживать чистые трубки, отверстия для безвоздушного доступа, катетеры и другое оборудование.

Перспективы. Какова перспектива после парентерального питания?

Многие люди испытывают некоторое улучшение своего состояния после парентерального питания. Вы не можете избавиться от своих симптомов, но ваше тело может быстрее заживать. Вы, вероятно, почувствуете себя сильнее и энергичнее. Это может помочь вам сделать больше, несмотря на последствия вашего состояния.

Врач или диетолог проведут повторную оценку ваших потребностей в питании после нескольких недель этой программы питания, чтобы выяснить, нужно ли корректировать дозы в дозировке. Вероятно, вы проведете тесты для оценки ваших индивидуальных потребностей.

В результате парентерального питания поддерживаются уровни здоровья и энергии в вашем организме. Вам может понадобиться лечение только временно. Или вам может понадобиться использовать его всю оставшуюся жизнь. Ваши потребности в питании могут со временем меняться.