Шунт в голове при гидроцефалии

Методы лечения гидроцефалии

Хирургическое лечение патологий, такой сложной системы организма, как головной мозг, как правило, сопряжены с большим риском и высокой сложностью выполнения. Водянка головного мозга, нарушение, имеющее различную этиологию и поражающее все возрастные группы. Наиболее часто это заболевание является следствием нарушений внутриутробного развития и его жертвами становятся новорожденные дети. Шунтирование головного мозга при гидроцефалии позволяет улучшить качество жизни взрослых пациентов и восстановить нормальное развитие детей.

Механизм образования гидроцефалии ↑

Гидроцефалия представляет собой патологию, сопровождающуюся образованием избыточного скопления цереброспинальной жидкости в черепной коробке. Спинномозговая жидкость (ликвор), является результатом секреторной деятельности желез головного мозга, и служит, своего рода, питательным раствором и водяной подушкой, защищающей головной и спинной мозг. В нормальном состоянии, ликвор, вырабатываясь в объеме около 450 — 600 мл в сутки, перераспределяется между черепной коробкой и спинным мозгом, и впоследствии попадает в сосудистую систему, распределяясь по всему организму.

Для обеспечения постоянной циркуляции ликворной системы, объем выработанной цереброспинальной жидкости должен полностью удаляться, поддерживая гидродинамический баланс. Физиологические нарушения, затрудняющие нормальную циркуляцию ликвора, ведут к образованию гидроцефалии.

Причины развития гидроцефалии ↑ Врожденная гидроцефалия является результатом нарушения внутриутробного развития плода. Патология может быть и приобретенной, с ней нередко сталкиваются взрослые люди, получившие серьезную черепно-мозговую травму.

Для патологии характерны следующие симптомы:

• повышение внутричерепного давления;
• мучительные головные боли;
• симптомы интоксикации организма;
• нарушение резкости зрения;
• ухудшение слуха.

В случае врожденной патологии возможны и визуальные проявления – это значительное увеличение размеров черепа.

Повышение внутричерепного давления связано с накоплением ликвора в желудочках головного мозга. Если своевременно не начать терапию, количество жидкости будет возрастать, так же, как и давление, что может привести к летальному исходу.

Зачем нужно шунтирование

Вывести скопившийся ликвор неоперативными методами невозможно. Медикаментозная терапия применяется только при незначительных нарушения оттока ликвора, во всех других случаях выход только один – это шунтирование.

• нормализации оттока ликвора;
• восстановлению мозгового кровообращения;
• восстановлению всех функций головного мозга.

После проведения процедуры больной быстро возвращается к полноценной жизни здорового человека.

Показания к проведению процедуры, а также методы шунтирования, определяются врачом-нейрохирургом, после детальной диагностики пациента.

Как проводится

Различают два вида процедуры – это вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное введение шунта.

Сутью первого вида является сложноустроенный шунт из специального мягкого материала. Его необходимо менять дважды в год. Несмотря на ряд неудобств, связанных с особенностями шунта, такой метод считается максимально безопасным. Если у пациента диагностирована шунтозависимая гидроцефалия, обычно применяют именно этот метод.

Метод основан на выведении излишков ликвора в брюшную полость пациента. Особенность строения позволяет регулировать количество всасываемого желудком ликвора с помощью клапанов. Из-за того, что катетеры и клапаны располагаются подкожно, такой шунт абсолютно незаметен окружающими людьми.

Для его установки врач делает отверстие в черепе больного и вводит туда устройство. Непосредственно под кожей больного прокладывается специальная полость или тоннель для катетера, с помощью которого осуществляется отток черепно-мозговой жидкости в брюшную полость.

Противопоказания и реабилитация

Шунтирование противопоказано в двух случаях – это наличие инфекции в организме и сердечная недостаточность. Во всех остальных случаях необходимо проконсультироваться с врачом, а также поставить специалиста в известность о всех хронических и острых заболеваниях.

Сразу после проведенной процедуры пациенты чувствуют недомогание. Их может беспокоить тошнота, головокружение, головная боль и онемение верхних и нижних конечностей. Такое самочувствие после шунтирования является нормой.

Оценка успешности оперативного лечения проводится на вторые сутки после установки системы. Пациенту назначается МРТ с целью определения состояния головного мозга и возможных негативных последствий после установки шунта. Повторное обследование проводится через неделю и сразу после выписки больного.

• отказ от алкогольных напитков на весь период восстановления;
• отказ от вождения автомобиля или любой работы, требующей концентрации внимания;
• отсутствие физической нагрузки;
• точное выполнение всех рекомендация врача.

Реабилитационный период включает прием специальных медикаментов, которые не совместимы с алкоголем.

Физическая нагрузка в период восстановления может привести к развитию негативных последствий, поэтому следует от нее отказаться. Также пациенту запрещено поднимать тяжести ли заниматься садово-дачными работами.

Отказаться от вождения машины следует из-за того, что после шунтирования пациент некоторое время не может адекватно реагировать на стрессовые ситуации на дорогах. Это может стать причиной ДТП.

Период реабилитации исключает купание в любых водоемах. В черепе больного остается небольшое отверстие, которое запрещено трогать руками. Во избежание инфицирования, пациенту показано соблюдение домашнего режима в первые 30 дней после проведения процедуры.

Возможные риски и осложнения

Шунтирование – это операция, а любая операция сопряжена с рисками.

Устанавливая шунтирующий шланг, врач делает отверстие в голове пациента. Большую опасность составляет занесение инфекции или патогенной микрофлоры в мозг больного при проведении процедуры. Установка может стать причиной повреждения сосудов мозга.

Риски проведения вмешательства в головной мозг следующие:

• инфицирование серого вещества;
• инфицирование брюшной полости;
• кровоизлияние и инсульт;
• повреждение участков мозга и развитие эпилепсии;
• закупорка сосудов и образование тромбов;
• отсутствие эффективности шунтирования.

Минимизировать риски осложнений можно только в том случае, если пациент тщательно выполняет все рекомендации врача и не нарушает режим реабилитационного периода.

В 90% случаев осложнения после проведенной процедуры развиваются не из-за врачебной ошибки, а из-за действий самого пациента.

Избежать инфицирования непосредственно во время операции помогает тщательное обследование больного при подготовке к операции.

С целью выявления возможных осложнений, пациент остается в больнице на протяжении двух недель после установки шунта. В это время проводятся регулярные обследования, которые позволяют вовремя принять меры при развитии каких-либо негативных последствий.

Когда обратиться к врачу

В первые дни после установки шунта больной чувствует слабость, головокружение и тошноту. Эти ощущения не являются сигналом об осложнениях и составляют норму после вмешательства в работу головного мозга.

Обратиться за консультацией к врачу нужно при обнаружении следующих симптомов в реабилитационный период:

• повышение температуры тела;
• кожные аллергические реакции после приема рекомендованных медикаментов;
• изменение походки;
• спутанность сознания;
• слабость в конечностях;
• головная боль и тошнота.

Сигналом о присоединении инфекции является повышением температуры тела выше 38 0 . Если пациент замечает нарушение походки, слабость мышц или постоянную сонливость, следует незамедлительно обратиться к специалисту, так как это тревожные симптомы, свидетельствующие о неврологическом нарушении.

Так же обязательно следует сообщить врачу, если голова продолжает болеть через несколько недель после операции.

На время реабилитации пациенту назначают лекарства противосудорожной группы, которые могут вызвать ряд побочных эффектов у человека, ранее не принимавшего такие препараты. Любое изменение собственного самочувствия должно быть тщательно обследовано. Внимательное отношение к собственному здоровью во время реабилитационного периода гарантирует отсутствие проблем в будущем, поэтому не следует пренебрегать рекомендациями врача.

Шунт в голове при гидроцефалии

Лечение гидроцефалии чревато осложнениями. Около 53% шунтов перестают работать и требуется еще одна операция в течение первых двух лет после операции. Частота инфицирования в большинстве центров варьирует в пределах 5-15%. Из всех медицинских устройств, которые имплантируются в тело, шунты для лечения гидроцефалии, вероятно, имеют самый высокий процент неудач.

а) Консервативное лечение гидроцефалии у взрослых. В настоящее время не существует адекватной консервативной терапии. Если спинномозговая пункция улучшает состояние пациента в течение некоторого времени, ее можно повторить в случае необходимости, для того чтобы отложить операцию.

Препараты для уменьшения образования ликвора (фуросемид, ацетазоламид) не дают длительного эффективного результата без серьезных побочных эффектов.

б) Оперативное лечение гидроцефалии у взрослых. Удаление сосудистых сплетений для сокращения выработки ликвора с помощью хирургического удаления, лучевой терапии, местного введения химических препаратов или иммунотоксинов практикуется редко. Результат является временным, потому что сосудистые сплетения это лишь одно из многих мест выработки ликвора.

Хирургическое лечение направлено либо на восстановление ликвородинамики, либо на снижение сопротивления оттоку ликвора путем создания альтернативных маршрутов для дренажа спинномозговой жидкости из черепа в другие полости тела, где ликвор может легко всасываться.

Осложнения включают проблемы с избыточным и недостаточным дренированием, нарушения имплантированного устройства, инфекцию и судороги. Наиболее серьезной проблемой при шунтирующих операциях является инфекция. Обычно назначается однократное введение антибиотика интраоперационно. Пациентам из группы риска может быть установлена шунтирующая система с антибактериальной пропиткой.

В основном используется вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Альтернативой является вентрикуло-предсердное, вентрикуло-плевральное или люмбоперитонеальное шунтирование. Вентрикуло-почечное и вентрикуло-желчепузырное шунтирование используется редко. Вентрикуло-синусное шунтирование является наиболее физиологической процедурой, хотя результаты пока предварительные.

Некоторые хирурги для внутреннего шунтирования используют эндоскопическую технику (например, вентрикулоцистерностомия, акведукопластика), чтобы избежать шунтов или как первую процедуру, хотя результаты являются неоднозначными.

Типичными осложнениями перитонеальных шунтов являются развитие инфекции в брюшной полости, формирование сальниковой псевдокисты, в основном в случаях хронической инфекции, разрыв органов брюшной полости, а также непреднамеренное повреждение дистального катетера в брюшной полости. Предсердные шунты подвержены более серьезной инфекции и могут привести к травме эндокарда иногда с последующими сепсисом, эндокардитом, гломерулонефритом и почечной недостаточностью.

Формирование тромбов на дистальном конце катетера может вызвать повторяющийся, часто неявный легочный тромбоз, что приводит к легочному гипертонусу и сердечной недостаточности. Был описан тромбоз яремной, подключичной и даже полой вен.

Плевральные шунты требуют адекватной абсорбции жидкости в плевральной полости. Она может быть недостаточной у пациентов с пневмонией, плевритом, при проведении искусственной вентиляции, при болезнях и состояниях, приводящих к плевральным выпотам. Из-за физиологического отрицательного интерплеврального давления, плевральные шунты особенно подвержены гипердренажу.

Если шунт имплантируется правильно, в течение нескольких дней будет отмечено значительное улучшение. Чем раньше проводится диагностика и лечение, тем лучше результаты шунтирования.

У многих пациентов улучшение может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет, вплоть до вторичного ухудшения. Это часто вызывает необходимость повторного тестирования проходимости шунта и других диагностических процедур.

Продолжаются дискуссии о том, какой клапан должен быть использован. Обычные клапаны перепада давления обеспечивают достаточный дренаж спинномозговой жидкости. Тем не менее, они создают нефизиологическое давление ликвора. У здоровых людей давление ликвора в положении лежа находится где-то между 5 и 15 см водн. ст., в вертикальном положении от —5 до -10 см водн. ст. Ликвор всасывается в кровь, как правило, в ночное время при горизонтальном положении тела.

У пациентов с шунтами при перепаде давления в вертикальном положении клапаны без антисифона будут сбрасывать ликвор в брюшную полость в соответствии с гидростатическими силами. Таким образом, давление ликвора в вертикальном положении снижается примерно между -20 и -40 см водн. ст. В положении лежа ликвор будет активно вырабатываться, чтобы восстановить нормальное давление. Таким образом, суточный ритм ликворной абсорбции и ликворного давления является противоположным ритму у пациентов без шунта.

Гравитационные клапаны обеспечивают почти физиологическое соотношение между ликворным давлением и суточным сбросом ликвора. При них не наблюдается такое явление как гипердренаж, но, для них характерно гиподренажное состояние (так как гидродинамического сброса в течение дня при выпрямлении не происходит). Часто размер желудочков не уменьшается или уменьшается незначительно гравитационными клапанами, несмотря на хорошие клинические результаты. Это затрудняет рентгенологический контроль шунта по сравнению с клапанами дифференциального давления, при которых обычно значительное уменьшение размеров желудочков является результатом нормальной функции шунта.

Результаты голландского исследования по нормотензивной гидроцефалии показали лучшие клинические результаты при использовании клапанов низкого давления, но увеличение количества осложнений связанных с гипердренажом.

Клапаны с внешней регулировкой стоят дороже, но дают возможность реагировать на осложнения, такие как субдуральные скопления ликвора в результате гипердренажа, выбирая более высокое давление открытия и более низкое у пациентов с плохим ответом на шунтирующее лечение или в случае вторичной дисфункции из-за сопутствующих заболеваний. Некоторые из таких клапанов могут быть проверены внешним магнитным инструментом, другие требуют рентгенологического исследования.

Артефакты, непреднамеренные изменения в регуляции давления или даже разрушение механических деталей представляют собой дополнительные проблемы, связанные с этими клапанами. У некоторых клапанов с внешней регулировкой есть встроенная система для предотвращения случайного изменения давления открытия при МРТ или других магнитных воздействиях.

Вентрикуло-синусовое шунтирование помогает избежать перепада давления в зависимости от положения. Такие шунты являются наиболее физиологичными, позволяющими осуществлять дренаж спинномозговой жидкости из желудочков в венозные синусы головного мозга. Очень короткие трубки позволяют минимизировать риск повреждения оборудования. С другой стороны, долгосрочная проходимость шунтов и другие показатели являются неопределенными и результаты пока предварительные.

Эндоскопическая вентрикулостомия (ЭВС) является альтернативой шунтирования, которая позволяет избежать имплантации шунта или удалить его у пациента с нефункционирующим шунтом. Это операция, как правило, предназначена для взрослых с вторичной гидроцефалией нормального давления (ГНД) и стенозом водопровода и противопоказана пациентам с идиопатической гидроцефалией нормального давления (ГНД). Окно накладывается в дне третьего желудочка прямо перед мамиллярными телами. Отверстие позволяет ликвору оттекать из желудочка в субарахноидальное пространство.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения артерии и глазодвигательных нервов. Первичными осложнениями являются высокая температура, кровотечение и нарушения равновесия вследствие повреждения структур гипоталамуса. При вентрикулостомии не проводится имплантация инородного тела, после которой повышается риск инфицирования и нарушения функции шунта. Так как нет никакой разницы во внутричерепном давлении таким образом удается предотвратить осложнения связанные с гипердренажом. Часто размеры желудочков после ЭВС не изменяются или меняются незначительно, хотя по клиническим данным наблюдается выздоровление.

Может произойти произвольное закрытие вентрикулостомы. Диагностика рецидива гидроцефалии является трудной и основывается на клинической картине и исчезновении потока на месте бывшей вентрикулостомы.