Дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа
Описание
Внимание! Исследование доступно по предварительной записи в МО Тверская, МО Крылатское, МО Октябрьское Поле.
Дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа — неинвазивный метод изучения стенки сонной артерии с помощью ультразвукового исследования.
Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) является УЗИ-маркёром раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Показатель отражает местные изменения сонных артерий, а также свидетельствует о распространённости атеросклероза.
Артерии человека представляют собой трехслойную структуру, состоящую из интимы (внутренняя оболочка), медии (средняя оболочка) и адвентиции (наружная оболочка), между которыми располагаются внутренняя и наружная эластические мембраны. Ультразвуковое изображение структур артериальной стенки основано на различии акустической плотности тканей артериальной стенки и отражении УЗ-луча от поверхности раздела тканей различной УЗ-плотности.
В интиме сосредоточены основные поражения, возникающие при атеросклерозе — атеросклеротические бляшки.
КИМ (IMT — intima-media thickness) — расстояние между внутренней поверхностью интимы и наружной поверхностью медии. КИМ является ранним маркёром гиперлипидемии и ишемической болезни сердца. Утолщение комплекса достоверно наблюдается при артериальной гипертензии, сахарном диабете, у курильщиков. Толщина КИМ общей сонной артерии является одним из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта.
Комплекс интима-медиа у здорового человека представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету сосуда гиперэхогенным слоем и подлежащим — гипоэхогенным. При утолщении КИМ, в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность и шероховатость. В норме средняя величина данного показателя в общей сонной артерии составляет 0,9±0,1 мм.
Утолщение ким в сонных артериях
+7 (495) 929-71-03
Пн-пт. 9:00-21:00, сб-вс. 9:00-19:00
info@hpclinic.ru
Странная все-таки штука — ультразвуковая диагностика! Казалось бы, современный высокотехнологичный прибор дает возможность увидеть сокрытое и даже измерить недоступное глазу, прикосновению, слуху… Торжество технологии над ограничениями плоти! И, главное, имеется в каждой мало-мальски клинике, на каждом шагу: делай и радуйся! Но…
Дальше – много «но», разных и в обилии, я бы даже сказал- «многоНОжие»…
Потому что все эти «но» режут без ножа.
Посудите сами: в мире имеется добрых полтора десятка производителей ультразвуковой аппаратуры, и у каждого- по нескольку моделей аппаратов, на которых работает огромное количество врачей ультразвуковой диагностики.
Кроме того, в попытках увидеть услышанное придумывают все новые технологии, улучшая, дополняя, настраивая, совершенствуя и оттачивая качество конечного результата- изображения с возможностью измерения.
А результаты-то могут выходить разные. Ведь на экране ультразвукового аппарата мы видим то, чего нет: мы видим слышимое. И в процессе превращения одного в другое возникает множество артефактов. Таким образом, на экране ультразвукового аппарата не менее половины информации не соответствует тому, что есть на самом деле!
Как же быть? И зачем такое исследование, в котором столько неправды?
Достоинства все-таки перевешивают недостатки.
И задача врача как раз найти в той области экрана, которую врач изучает, оптимальные условия для формирования изображения, осмотреть неоднократно интересующий объект с разных сторон и сформировать собственное впечатление о том, что же происходит под датчиком аппарата, а затем описать это словами, выразить в измерениях, проиллюстрировав несколькими картинками.
А как же точность современных технологий? Ведь какой простор для субъективизма: чуть в сторону датчик сместил, наклонил, повернул- и картинка не та!
И именно технологии позволяют не дать разгуляться произвольной трактовке увиденного на экране.
Поскольку тема данного поста- измерение комплекса «интима-медиа»- несколько слов о КИМ.
А что, собственно, такое — КИМ? Это две оболочки сосуда: интима — внутренняя, и медиа — средняя. Еще есть адвентиция — наружная, но в данном контексте мы ее учитываем только как наружную границу медии.
Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) рассматривают как важный маркер старения. Это один из критериев выраженности атеросклеротического поражения сосудов, ведь именно в этих слоях происходит «отложение холестерина», видоизменяя структуру, увеличивая толщину и уменьшая эластичность стенки сосуда. Но сразу возникает ряд вопросов: если данный показатель целесообразно измерять и контролировать, как это сделать правильно?
Вот интересная цитата из книги «Ультразвуковая ангиология» (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, М., 2003): «По данным проведенного нами обследования 1300 пациентов, воспроизводимость методики при измерении толщины комплекса интима — медиа из расчета на одного оператора составила 94,2%, на двух операторов — 92,7%. Средняя величина ошибки повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% (5,2±1,4%) для одного оператора и от 6,3 до 15,6% (7,8±1,9%) для разных операторов, что не отличается от приводимой в литературе»
О чем это? О том, что в 1 случае из 17-18 один и тот же врач у одного и того же пациента не смог получить сходный результат при повторном исследовании. А при смене врача результат не сходился уже у каждого четырнадцатого. Да и отличались результаты иногда на 10-15%! И это при том, что все они измеряли по одной методике! А если методики немного разные?
Напрашивается вывод: чтобы контролировать с уверенностью, желательно, как минимум, делать это по одной и той же методике, оптимально еще и на одинаковом оборудовании и одним и тем же врачом. Для идеального результата нужно совпадение нескольких «но».
И еще одно «но»: даже совпадение трех условий: методика, аппарат, врач даст расхождение результатов в 1 случае из 17!
А велико ль расхождение? Оно довольно ощутимо: от 10 до 15% при неблагоприятном стечении обстоятельств. То есть примерно до 1/7.
Как же быть?! Как можно доверять столь субъективному исследованию, да еще и контролировать его результаты с уверенностью?
Ответ прост: начнем с основного — с методики! Если мы будем измерять по-разному, да еще и в разных точках, то это будет похоже на сопоставление одного из элементов кисти руки с вульгарно означенной большой анатомической областью, как в известной поговорке.
Так что и где измерять?
Мне попалась очень приятная статья на данную тему. Несмотря на то, что статья испещрена множеством специфических терминов, хочется ее немного процитировать:
О чем же это?
Первое: об обилии методик измерений толщины комплекса интима-медиа (КИМ).
Второе: о стандартизации и воспроизводимости.
Отсюда следует третье: важно подробное описание методики измерения, чтобы врач, который будет изучать результаты или выполнять повторное исследование мог правильно сопоставить полученные результаты с результатами предыдущих исследований.
И четвертое: нужно технологическое решение, которое позволило бы получать не единичные измерения, а множество замеров в оговоренной зоне интереса. Таким образом, вероятность серьезных расхождений результатов будет минимальной.
Согласно одной из наиболее внятных методик измерения КИМ, зоной интереса служит задняя стенка общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 1 см до места ее разветвления на наружную и внутреннюю.
Утолщение ким в сонных артериях
Увеличение ТИМ и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях используются как суррогатные маркеры коронарного атеросклероза (Chambless et al., 1997; Hodis et al., 1998; O’Leary et al., 1999).
Теоретически увеличение ТИМ соответствует второй стадии развития атеросклероза — стадии липоидоза или жировых пятен и полосок. Эта стадия развития атеросклероза проявляется утолщением стенки сосуда за счет накопления в интиме богатых холестерином атерогенных липопротеидов, фибрина, набухания эластических волокон, формирования пенистых клеток. Это увеличение толщины артериальной стенки с нарушением ее нормальной эхоструктуры хорошо визуализируется при сканировании сонных артерий в В-режиме.
Пограничное значение размера нормальной и увеличенной ТИМ — около 1 мм. Наиболее распространенное мнение — нормальная ТИМ не превышает I мм, при атеросклеротическом поражении ТИМ увеличивается более одного 1 мм (Куликов В.П., 1997; Megnien et al., 1998). Однако существуют рекомендации, согласно которым ТИМ более 0,8 мм считается утолщенной (McQuillan et al., 1999).
Большинство рекомендаций определяет атеросклеротическую бляшку как локальное увеличение ТИМ более 1,3 мм (Drechsler, Kornacewich-Jach, 2002). Sasaki и соавт. (2002) предлагают в качестве критериия атеросклеротической бляшки увеличение ТИМ более 1,1 мм. McQuillan и соавт. (1999) в качестве атеромы рассматривают увеличение ТИМ более 1 мм (принимая за нормальное значение ТИМ до 0,8 мм).
Представленные выше критерии нормальной ТИМ, увеличенной ТИМ и атеромы субъективны. Мы не нашли в соответствующих источниках какой-либо аргументации заявляемым критериям. Наиболее аргументированными могли бы быть рекомендации, основанные на морфологических критериях. Но таковые пока не известны. В дискуссиях в качестве аргумента в пользу конкретного разграничительного значения «увеличенная ТИМ — бляшка» приводятся расчеты степени стенозирования.
Логика примерно такая: «Просвет ОСА при продольном сканировании в В-режиме составляет примерно 6 мм. Значит, при увеличении ТИМ до 1,3 мм суммарное сужение просвета произойдет на 2,6 мм (1,3+1,3), так как нужно суммировать утолщение дальней и ближней стенки ОСА. А это сужение соответствует стенозу в 43%». Это ошибка, т.к. в данном случае неправомерно учитывается и величина нормальной ТИМ — около 1 мм. Увеличение ТИМ до 1,3 мм означает, что прирост размера ТИМ к норме (1 мм) составил только 0,3 мм, или, суммарно, по дальней и ближней стенке ОСА — 0,6 мм, что дает значение стеноза только в 10%. Очевидно, что десятипроцентное изменение диаметра просвета ОСА за счет изменения ТИМ лежит в пределах физиологической вариабельности просвета ОСА и неизбежной ошибки измерения, связанной с пределом продольной разрешающей способности используемых датчиков (0,4-0,6 мм). При этом мы не учитываем, что на начальных этапах развития атерома растет не только в просвет сосуда, но и эксцентрично. Следовательно, реальное значение стенозирования артерии в рассматриваемом примере еще меньше.
На наш взгляд, минимальный размер ТИМ, позволяющий классифицировать это локальное утолщение стенки ОСА как атерому -1,5 мм. Максимальное значение степени стенозирования при этом может достигать 17%.
При динамическом наблюдении пациентов с начальными признаками атеросклероза сонных артерий прогностически неблагоприятным является увеличение толщины слоя «интима-медиа» на 0,3 мм в год (Baldassare et al., 1994; Puska et al., 1995).
Прогностическая значимость ТИМ ОСА как критерия развития атеросклероза, как правило, не обсуждается. Однако не ясно, как относиться к тому, что ТИМ может быть не увеличена у пациентов с «явным» атеросклерозом. По нашим данным, у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях ТИМ не превышала 1 мм от 24% случаев (пациенты кардиоцентра с коронарографически подтвержденным поражением коронарных артерий) до 73% (пациенты с атеромами сонных артерий, выявленными при ультразвуковом обследовании на амбулаторном приеме). Из этого однозначно следует, что увеличение ТИМ ОСА не всегда ассоциируется с развитием каротидного атеросклероза.
Нам (Куликов В.П., Черникова И.В., Костюченко ПИ., 2006) удалось обнаружить зависимость между увеличением ТИМ ОСА и концентрацией в крови С-реактивного белка (СРВ) — общепризнанного маркера воспаления.