Кардиотокография (КТГ) — запись сердцебиения плода
Современная медицина не стоит на месте, изобретая все новые методы ранней диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний и состояний. Огромное значение уделяется проблеме анте- и интранатальной диагностике различных нарушений жизнедеятельности малыша.
Самый доступный способ ранней диагностики нарушений – регистрация сердечной деятельности.
Запись на бумаге с помощью специальной электронной аппаратуры числа сердечных сокращений плода с одновременной регистрацией сократительной активности матки, а также шевелений малыша, называется кардиотокография.
На современном этапе КТГ включает в себя три основных элемента:
- кардиограмма плода – фиксация с помощью кардиодатчика деятельности сердца;
- токограмма – регистрация токодатчиком сократительной функции мышечного слоя матки;
- актограмма – с помощью того же токодатчика регистрируются активность плода.
В настоящее время доступны инвазивный и неинвазивный метод регистрации ЧСС.
Инвазивный метод заключается в записи КТГ после фиксации электродов на головке плода.
Принцип неинвазивного метода основан на эффекте Доплера – фиксация ультразвукового датчик производится на передней брюшной стенке. Современные аппараты, оснащенные доплеровскими и тензометрическими датчиками, значительно повышают информативность неинвазивного метода, и позволяют отказаться от прямого накладывания электродов на головку. Потребность в использовании инвазивного метода отпадает сама собой.
С помощью пишущего устройства регистрируемые кардиотокографами данные (ЧСС, частота движения, сила и периодичность схваток), воспроизводятся на бумажной ленте.
Основные правила записи КТГ:
- Запись не должна производится натощак или сразу после еды (повышенное или пониженное содержание глюкозы в крови малыша могут значительно изменить его активность).
- Беременная занимает удобное для нее положение (запись можно производить в положении сидя, лежа на спине или на боку). Наиболее удобным для регистрации считается положение на левом боку.
- Перед наложением датчиков месторасположение плода в матке определяется пальпаторно.
- Датчик для регистрации сокращений матки фиксируется на уровне пупка.
- Датчик для регистрации ЧСС фиксируется над областью, где предположительно находится спинка плода.
- В зависимости от соблюдения критериев, необходимых для оценки состояния плода запись производится от 30 до 60 минут. При соблюдении всех критериев раньше, запись КТГ можно прекратить и через 15-20 минут от начала регистрации.
В случает получения неадекватной информации, иногда прибегают к стимулирующим действиям, т.н. стрессовым тестам – введение окситоцина или произведение механического раздражения сосков с последующей регистрацией изменений сердцебиения малыша в ответ на вызванные этими действиями схватки. Также применяется пальпация плода через переднюю брюшную стенку, с дальнейшей регистрацией результатов.
Запись КТГ можно производить, начиная с 28 недельного срока беременности, однако, при ее оценке на ранних сроках нужно учитывать некоторую незрелость миокардиальных рефлексов. Большинство специалистов считает, что досконально точную информацию при использовании этого метода можно получить уже ближе к 32 неделям гестации, когда все рефлекторные механизмы установились, а также достигают определенного уровня зрелости и другие проявления жизнедеятельности малыша, которые оказывают влияние на изменение сердечной деятельности.
При нормальном течении беременности достаточно производить запись раз в десять дней. Если возникают подозрения на нарушения самочувствия малыша, или отмечаются изменения со стороны здоровья мамы, частоту записи сердечных сокращений выбирают индивидуально, она может производится раз в 3-5 дней, либо ежедневно.
В первом периоде родов, при его неосложненном течении запись производится с интервалом в три часа, во втором периоде – мониторинг должен быть постоянным (в идеале). Если течение родов осложняется, периодичность записи определяется доктором, учитывая клинику состояния.
Расшифровка данных КТГ
При расшифровке КТГ основное внимание уделяется показателям, записанным в период бодрствования, т.к. данные, записанные в состоянии покоя, схожи с теми, которые фиксируются при внутриутробном страдании плода.
На что в первую очередь обращают внимание врачи, при расшифровке полученных данных?
- количество сердечных сокращений в минуту – именуется базальным ритмом;
- амплитуду осцилляций;
- число акцелераций;
- число децелераций и связь их со схватками;
- шевеление плода.
Базальный ритм – средняя частота сердечных сокращений в минуту, которая остается неизменной на протяжении 10 минут и более. Резкие замедления или учащения числа сердечных сокращений при оценке базального ритма не учитываются.
Осцилляциями называют отклонения от средних значений ЧСС. Для удобства используют оценку амплитуды осцилляций, а не их количество. Осцилляции более 6 в минуту указывают на хорошее состояние малыша, амплитуда менее 3-5 ударов в минуту – о его внутриутробном страдании.
Акцелерации – это учащение числа сердечных сокращений плода на 15 ударов и более с обязательной продолжительностью такого учащения не менее 15 секунд. Акцелерации, возникающие в ответ на движения малыша, называются спородическими, а те, которые связаны со схватками – периодическими. Помимо такого деления, акцелерации подразделяются на разнообразные и униформные (похожие друг на друга). Если на КТГ встречаются разнообразные спорадические учащения ЧСС, это указывает на совершенно нормальное состояние малыша, и наоборот, при преобладании униформных периодических акцелераций можно заподозрить развитие гипоксии и ацидоза у малыша.
Децелерации – явление противоположное акцелерациям – проявляются в уменьшении сердечных сокращений на 15 ударов и более. До начала родовой деятельности децелераций быть не должно, или они могут быть короткими и не глубокими. Углубляться в классификацию децелераций не будем, это информация для врачей, стоит только упомянуть, что децелерации, которые по форме и времени возникновения зеркально отражают схватки – самые благоприятные. Появления других децелераций должно насторожить медицинский персонал.
Таблица оценки КТГ
Таблица 1. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности [Савельева Г.М.,1984]
| Параметры ЧСС, уд/мин | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Базальная ЧСС | 180 | 100-120160-180 | 120-160 |
| Вариабельность ЧСС:Частота осцилляций в 1мин | 6 | ||
| Амплитуда осцилляций в 1 мин | 5 или синусоидальная форма | 5-9 или >25 | 10-25 |
| Акцелерации | отсутствуют | периодические | спорадические |
| Децелерации | Поздние длительные или вариабельные | Поздние кратковременные или вариабельные | Отсутствуют или ранние |
Сумма в 8 — 10 баллов указывает на нормальное состояние плода; 7- 5 баллов свидетельствует о начальных признаках внутриутробного страдания плода (КТГ с такими результатами требует мониторинга состояния и повторной записи); сумма в 4 балла и менее требует срочного медицинского вмешательства, т.к. свидетельствует о тяжелых нарушениях состояния плода, его гипоксии, и может закончится гибелью малыша.
КТГ – самый доступный и информативный способ диагностики нарушений состояния плода, результативность которого не сравнима ни с одним другим методом. Суммирование полученных данных с результатами общего осмотра женщины и других методов, дает наиболее полную информацию, которая позволяет вовремя применить лечебные процедуры, позволяющие сохранить здоровье мамы и малыша.
При беременности ктг: расшифровка
Беременной женщине, прежде чем встретиться со своим новорождённым счастьем, девять месяцев предстоит наблюдаться у врача, сдавать множество анализов, проходить различные исследования.
Со многими исследованиями женщина встречается в первый раз, некоторые диагностические процедуры ей не знакомы, поэтому настораживают будущую маму, заставляют усомниться в том, что с ней и малышом всё в порядке. Один гинеколог рассказывал, что одна молодая женщина впервые пришла на процедуру ктг вся в слезах, с полным убеждением, что раз назначили обследование, значит заподозрили патологию… Пришлось успокаивать будущую мамочку всем отделением, объяснять, что эта процедура назначается всем беременным на определённых сроках и с определённой целью. Так что же это за процедура — ктг? Зачем её назначают? Детально разберёмся в этих вопросах.
1 Зачем назначают ктг?
При каких обстоятельствах назначается КТГ
Кардиотокография (ктг) — это метод исследования, который основан на анализе изменчивости частоты сердцебиения плода (в медицинской терминологии, плод — это будущий малыш с восьмой недели внутриутробного развития до момента рождения). При ктг плода фиксируется также частота шевелений малыша и сократительная активность матки. Ктг проводится при помощи кардиомониторов, основанных на принципе Допплера, которые регистрируют изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода.
Анализируя результаты ктг можно оценить функциональное состояние, частоту движений плода, понять, комфортно ли ему, хватает ли кислорода, частоту и силу сокращений матки. Благодаря процедуре ктг плода врач может своевременно заметить отклонения при протекании беременности и вовремя оказать необходимую помощь беременной и будущему малышу. КТГ плода назначают как с профилактической целью с 30-32 недели беременности всем женщинам, так и по медицинским показаниям (в таком случае сроки могут быть разными).
Обычно, если беременность протекает хорошо, ктг плода в 3 триместре женщина проходит минимум дважды, если есть показания (отягощённый акушерский анамнез, обвитие пуповины, рубцы на матке, фетоплацентарная недостаточность, много- или маловодие, особенности развития сердечно-сосудистой системы плода) — чаще по показаниям врача. При плановой госпитализации за несколько недель перед родами женщины ежедневно проходят ктг плода, эта процедура становится для них привычной, и большинство с нетерпением ждут её, ведь она показывает биение сердца их крохи, некоторые приборы воспроизводят звук бьющегося сердечка малыша.
2 Как проходит процедура ?
КТГ плода. Датчики
Ктг плода проходит совершенно безболезненно как для будущей мамочки, так и для её будущего малыша. Женщина занимает удобное положение полусидя или полулёжа на спине или на боку, лёжа процедуру проводить не рекомендуют, т.к. в положении лёжа может наступить сдавление нижней полой вены и результаты записи исказятся. На живот беременной прикрепляют два датчика, подключённых к монитору. Один датчик фиксирует сердцебиение плода, а второй — сокращения матки.
В более старых приборах-кардиомониторах имеется еще один датчик шевелений плода с кнопкой, он помещается в руки женщины, и она должна нажимать на кнопку каждый раз, как только почувствует шевеления своего малыша. В новых современных приборах такого приспособления нет. Процедура длится 30-35 минут, поэтому перед её проведением женщине рекомендуют выспаться, сходить в туалет. Если ребёнок при проведении ктг не будет активным и будет спать в животе у мамочки, процедура окажется не информативной.
Для увеличения активности плода женщине при отсутствии аллергии рекомендуют съесть одну-другую дольку шоколада. Волноваться, расстраиваться, переживать женщине не рекомендуется, эти факторы могут способствовать искажению полученных результатов. Процедура ктг плода совершенна безвредна, безболезненна, не имеет противопоказаний и побочных эффектов как со стороны матери, так и со стороны плода. Также ктг плода может проводиться непосредственно в родах, чтобы понять, как чувствует себя малыш.
3 Как врач «читает» ктг?
Оценка состояния плода
Расшифровка ктг плода — прерогатива врачей-гинекологов, но каждая женщина может иметь представление о том, что означают результаты ктг, каковы показатели и являются ли они нормой ктг. Как правило, к 32 неделе уже сформирован кардиальный рефлекс у ребёнка, и на каждое шевеление у него появляется реакция сердечно-сосудистой системы в виде увеличения ЧСС. Датчики регистрируют эти показатели, которые регистрируются в виде кривой на ленте — кардиотокограмме. Кривую врач-гинеколог оценивает в баллах от 1 до 10. По этой оценке можно сделать вывод как ребенок себя чувствует внутриутробно, насколько его организм, в том числе сердечно-сосудистая система, обеспечивается кислородом, нет ли гипоксии плода.
4 Какие параметры оценивает врач?
Нормальная КТГ плода
Неподготовленному человеку сложно сказать, что обозначает кардиотокограмма. На ней видна непрерывающаяся линия и зубцы, направленные преимущественно вверх, реже — вниз. Но как расшифровать эти показатели? На кардиотокограмме плода врач оценивает следующие показатели:
- Базальный ритм — это средняя арифметическая ЧСС плода за 10 мин. Нормальная частота базального ритма — 110-160 ударов в минуту.
- вариабельность базального ритма (амплитуда и частота). На плёнке вариабельность выделяется в виде зубцов и зубчиков. Иногда такие скачки пугают женщину, на самом деле, это даже хорошо. Линия ктг не должна быть ровной.
- акцелерации — это учащение сердцебиения на 15 ударов и более в течение 15 секунд. На ктг они выглядят в виде зубцов, направленных вверх. Возникают при движении плода. В норме акцелераций 2-3 и более за 10 минут.
- децелерации — это замедление ЧСС на 15 и более в течение 15 секунд в ответ на схватку или при активности матки. На ктг они выглядят как зубцы, направленные вниз. Если децелерации редкие, неглубокие, после них быстро восстанавливается нормальный базальный ритм, то нет поводов для беспокойства. Врача должны насторожить частые, высокоамплитудные урежения ЧСС на плёнке.
Шкала оценки по Фишеру
За каждый из четырёх показателей врач начисляет баллы, от 0 до 2. И затем, суммируя результат, получает конечное количество баллов, которое и даёт оценку состояния плода и его сердечной деятельности.
Шкала оценки по Фишеру следующая:
- 8-10 баллов — норма ктг плода, состояние ребёнка хорошее. Поводов для волнения у будущей мамы нет.
- 6-7 баллов — пограничное состояние, которое требует повторения процедуры и подкрепления результатов дополнительными методами исследования (узи с допплерографией).
- 5 баллов и ниже — угрожающее состояние плода. 1-2 балла ктг при беременности — критические баллы, требуют скорейшей госпитализации пациентки в стационар и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.
5 Нормальные результаты
Нормальные показатели ктг — это понятие, которое укладывается в совершенно определённые критерии, а именно: базальный ритм должен быть 119-160 ударов в мин., амплитуда отклонения — 7-25 ударов в минуту, не менее 2‐х акцелераций за 10 минут, отсутствие децелераций или легкие урежения ЧСС. Таковы нормальные показатели. Но всегда нужно помнить о том, что по одной записи диагноз не выставляется, и небольшие отклонения от нормы — это еще не патология. Данные графика могут изменяться в зависимости от того спит малыш или бодрствует, пребывает в спокойном или активном состоянии, а также от того, на какой неделе беременности производится обследование.
6 Показатели, которые должны насторожить
Гипоксия плода ктг
Врача должны насторожить результаты ктг, имеющие значительные отклонения от пределов нормы: если базальный ритм менее 110 или более 190 ударов в минуту. Низкая частота 110 и менее говорит о замедлении сердцебиения у плода, а высокая, напротив, о выраженном учащении. И то и другое может указывать на гипоксию плода, кислородное голодание. Базальный ритм более 190 и менее 110 оценивается в 0 баллов. Также не очень хорошо, когда отсутствуют акцелерации в ответ на движение плода. Это может свидетельствовать о напряжённости и истощении компенсаторных реакций плода, незрелости кардиального рефлекса.
Глубокие и частые децелерации всегда настораживают врача, они могут указывать на нарушение плацентарного кровотока и требуют тщательного изучения. Монотонно вариабельный базальный ритм или амплитуда менее 10 или больше 25 ударов также вызывают вопросы у врача. Если расшифровка ктг плода дает сомнительный результат в 6-7 баллов, необходимо повторить исследование и дополнить его другими методами обследования для выяснения причин, приведших к такому результату. Но не стоит сразу паниковать, это может лишь навредить состоянию будущего малыша.
Повод для немедленной госпитализации беременной женщины — угрожающие показатели по шкале Фишера 1 балл — 5 баллов.
7 Мне не назначили ктг?
Стоит ли волноваться?
Вы беременны, чувствуете, как Ваш малыш растёт, пинается, и уже совсем скоро состоится Ваша с ним встреча, но врач пока не назначил Вам КТГ? Почему? Возможно Ваша беременность протекает хорошо, и её срок не подошел к 32 неделям, никаких показаний для более раннего проведения у Вас нет. Это лишь повод для радости, и никак не повод для беспокойства.
8 Можно ли по ктг поставить диагноз?
Нет. Если какие-то отклонения в результате проведения процедуры были выявлены, врач направит Вас на другие обследования (лабораторные, инструментальные). И уже в комплексной оценке, с учётом данных всех исследований, будет выставлен диагноз, подтверждены или опровергнуты результаты расшифровки КТГ плода.
КТГ (кардиотокография) плода при беременности
Кардиотокография (КТГ) — неинвазивный метод регистрации ЧСС плода и сокращений матки, ставший доступным с 1960 г.
По данным ретроспективного исследования, выполненного в конце 70-х годов, применение контроля ЧСС плода в родах снизило частоту церебрального паралича и перинатальную смертность. Однако это не подтверждено при последующем метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. Исследования не показали снижения частоты церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии или перинатальной смертности. Более того, выявлено, что мониторинг ЧСС плода в родах увеличивает частоту акушерских вмешательств. Общая частота церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии и перинатальной смертности низкая. Факторы, способствующие развитию этих состояний в родах, встречают еще реже. Увеличение частоты хирургических вмешательств объясняют большим числом ложноположительных результатов КТГ, используемой для прогноза развития этих заболеваний. Именно поэтому при патологических результатах КТГ пытаются ввести дополнительный неинвазивный мониторинг. Сейчас многие отделения используют аппарат STAN (анализ ST волны электрокардиограммы плода). При подострых нарушениях КТГ, прежде чем предлагать матери кесарево сечение, важно подтвердить нарушения состояния плода определением кислотно-основного состояния его крови.
КТГ у женщин группы низкого риска рекомендуют только в двух ситуациях:
- при значительном риске перинатальной смерти, церебрального паралича или неонатальной энцефалопатии;
- при использовании окситоцина для индукции или стимуляции родов.
Основы кардиотокографии
Монитор регистрации ЧСС плода определяет и анализирует структуры сердечного ритма плода и выявляет сокращения матки. Большинство мониторов для выявления ЧСС плода, используемых в клинической практике, представляют собой датчик, основанный на ультразвуке и эффекте Допплера. Данные обрабатывают и распечатывают на ленточной диаграмме. Сокращения матки определяют по изменению окружности живота матери.
Нормальная кардиотокограмма
Основная частота сердечных сокращений плода: нормальный диапазон 110-160 в минуту
Это средний уровень ЧСС при стабильном состоянии плода, исключающий акцелерации и децелерации. Исходный уровень ЧСС плода определяют за 5-10 мин и выражают в числе ударов в минуту.
Основная вариабельность: нормальный диапазон (5-15 в минуту)
Стандартная вариабельность указывает на работоспособность вегетативной нервной системы и представляет изменение ЧСС. Ее определяют путем оценки разницы числа ударов в минуту между наивысшим пиком и низшей точкой колебаний в 1-минутном сегменте записи между сокращениями.
Акцелерация
Акцелерация — кратковременное увеличение ЧСС плода на 15 или более в минуту относительно основной величины, длящееся 15 или более секунд. Реактивная кривая — наличие по крайней мере двух акцелераций в течение 20 мин.
Признано, что акцелерации указывают на активность и здоровье плода, и при рождении газы крови у него в норме. Значение отсутствия акцелераций на нормальной КТГ неясно.
Основные изменения кардиотокограммы
Основные изменения частоты сердечных сокращений плода
Частоту сердечных сокращений плода контролирует главным образом вегетативная нервная система через блуждающий нерв. Барорецепторы расположены в дуге аорты и каротидном синусе в месте деления на наружную и внутреннюю сонную артерии. При растяжении возникает брадикардия. Стимуляция хеморецепторов аорты и каротидных телец вызывает тахикардию.
Тахикардия у плода
Тахикардия плода — состояние, когда ЧСС больше 160 в минуту. Она бывает умеренной (161-180 в минуту) и патологической (>180 в минуту).
Симпатическая нервная система созревает раньше, чем блуждающий нерв, поэтому при увеличении срока беременности, ЧСС снижается. Увеличение ЧСС — одна из компенсаторных реакций на гипоксию. Поэтому в родах важно отмечать изменения ЧСС плода.
Причины тахикардии у плода
Физиологические
- Активный плод
- Недоношенность
- Тревога и стресс матери
- Тахикардия у матери
Фармакологические
- Антихолинергические препараты (атропин)
- Симпатомиметики (ритодрин, тербуталин)
Патологические
- Лихорадка у матери
- Гипертиреоз
- Гипоксия плода
- Анемия у матери/плода
- Хориоамнионит
- Тахиаритмия у плода
Брадикардия у плода
Брадикардия — снижение ЧСС плода ниже 110 в минуту. Она может быть умеренной (100-109 в минуту) и патологической (