Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (март 2001 г.). Осложнения: ХСН ПА стадии (ФК III). Сопутствующие заболевания: Дислипидемия Пб типа. Ожирение 2-й степени, абдоминальный тип. 86
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. 2.14. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Код по МКБ: 144-149.
144 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блока
да и блокада левой ножки пучка (Гиса)
144.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
144.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
144.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка
144.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка
144.6 Другие инеуточненные блокады пучка
144.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная
145 Другие нарушения проводимости
145.0 Блокада правой ножки пучка
145.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
145.2 Двухпучковая блокада
145.3 Трехпучковая блокада
145.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
145.5 Другая уточненная блокада сердца
145.6 Синдром преждевременного возбуждения
145.8 Другие уточненные нарушения проводимости
145.9 Нарушение проводимости неуточненное
146 Остановка сердца
146.0 Остановка сердца с успешным восстановлением
сердечной деятельности
146.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
146.9 Остановка сердца неуточненная
147 Пароксизмальная тахикардия
147.0 Возвратная желудочковая аритмия
147.1 Наджелудочковая тахикардия
147.2 Желудочковая тахикардия
147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная 149 Фибрилляция и трепетание предсердий
149.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
149.1 Преждевременная деполяризация предсердий
149.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения
149.3 Преждевременная деполяризация желудочков
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
149.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
149.5 Синдром слабости синусового узла
149.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
149.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное.
Термин «нарушения ритма сердца» является групповым и объединяет собственно нарушения ритма (аритмии) и блокады сердца.
В настоящее время существует большое число классификаций нарушений ритма сердца. Некоторые из них приведены ниже (табл. 38-39).
Классификация нарушений ритма
(по Кушаковскому М.С., Журавлевой Н.Б. в редакции Стру-тынского А.В. )
/. Нарушение образования импульса
A. Нарушение автоматизма синоатриального узла (номо-
топные аритмии):
• синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
• из атриовентрикулярного соединения
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмаль-
ные тахикардии):
• из атриовентрикулярного соединения
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма
B. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны воз
буждения:
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
2. Пароксизмальная тахикардия
3. Трепетание предсердий
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков Л. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада
3. Атриовентрикулярная блокада
• III степени (полная блокада)
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):
5. Асистолия желудочков
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
• синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC) III. Комбинированные нарушения ритма
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
3. Атриовентрикулярные диссоциации.
В зависимости от механизма выделяют следующие виды нарушений ритма:
1. Нарушения образования импульса:
• нарушения автоматизма синусового узла (ускоренный желудочковый ритм после инфаркта миокарда)
• аномальный автоматизм и триггерная активность (синдром удлиненного QT и ассоциированные желудочковые аритмии, гликозидная интоксикация)
2. Нарушения проведения импульса
• блокада без циркуляции волны возбуждения (не re
entry) (синоатриальная, атриовентрикулярная, блокада
ножек и др.)
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
• циркуляция волны возбуждения (re-entry) (реципрокная тахикардия при синдроме WPW, узловая атриовентри-кулярная, желудочковая тахикардия при блокаде ножек пучка Гиса, синдром Бругада и др.)
3. Комбинация этих изменений.
Таблица 38. Этиологическая классификация нарушений ритма сердца
| Нарушения ритма при органических заболеваниях сердца и других состояниях, сопровождающихся поражением миокарда Врожденные поражения синусового узла и проводящей системы сердца Дегенеративные изменения сердца при физиологическом старении Электролитные нарушения Механические причины Функциональные | Коронарная ишемия Миокардиты Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии Пороки сердца Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз Гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце Интоксикации (алкогольная, ртутью, мышьяком, кобальтом, хлор- и фосфорорганическими соединениями, лекарственными препаратами) Перикардиты, плевроперикардиальные спайки, метастазы в перикард и др. Опухоли сердца Закрытые травмы сердца Синдром слабости синусового узла, дополнительные проводящие пути (например, синдромы WPW, CLC) Синдром удлиненного QT Синдром Бругада Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др. Дегенеративное поражение проводящей системы сердца с развитием атриовентрикулярной и желудочковой блокад Склероз и кальциноз клапанного кольца (митрального, аортального) Нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния Операции на сердце, травмы сердца, катетеризация сердца, коронароангиография Психогенные Рефлекторные при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д. |
| Идиопатические |
Атриовентрикулярные блокады по степени блокирования проведения делятся:
• II степень с периодами Венкебаха-Самойлова (Мёбиц I) 90
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
• II степень (Мёбиц II)
• III степень или полная атриовентрикулярная блокада.
Классификация пароксизмальных наджелудочковых тахикардии
1.Синусовая реципрокная.
• Реципрокные или очаговые с атриовентрикулярной блокадой 2-й степени
— при синдроме WPW — ортодромные
— при синдроме WPW — антидромные
— при скрытых атриовентрикулярных соединениях
— с участием волокон Махейма
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 5335 | Нарушение авторских прав
АВ блокада III степени
При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащими, резервными водителями ритма, чаще всего системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.
Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комлексы (деформированные с частотой 40-30 в мин) абсолютно не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.
Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы большей частоты. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях а комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это большая редкость.
Итак, основные признаки АВ блокады III степени.
Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков (интервал RR) постоянный
Давайте просмотрим как это выглядит.
ЭКГ №1
Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что ритм не синусовый. Также мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.
Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т), сравните Т в первом и втором комлексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.
Полная АВ блокада
Конечно на такой короткой записи сложно увидеть всю периодику, поэтому ниже приведена запись того же пациент только с более медленной скоростью записи 25 мм/с. Тут уже, зная что искать, гораздо точнее видна вся периодика блокады.
ЭКГ №1 скорость 25 мм/сек!
В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада II высокой степени, по сути дела она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P все же оказывается связан с комлексом QRS, например каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1), тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комлекс QRS. К сожаления такой записью в полном варианте, в настоящее время я не располагаю, поэтому придется для понимания продемонстрировать запись только одного канала (отведения).
ЭКГ №3
Как видите картинка очень похожа с предыдущими записями, только за четвертым Р (заметьте, что второй Р слился с QRS) следует нормальный, не уширенный желудочковый комплекс, что позволяет утверждать о наличии блокады не III, а II степени с проводимостью 4:1. Чаще видим блокаду II степени я проводимостью 2:1, тогда проводится только каждый второй Р.
Ну что же, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал. Есть еще одно новшество. Появятся «розовые ЭКГ». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным ЭКГ.
Так что вперед, прорывать блокаду — ЗАДАНИЕ ПО БЛОКАДАМ
Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»
Ав блокада формулировка диагноза
Третьим, качественно отличным от замедления и неполной блокады видом нарушения А -V проводимости является полная А — V блокада. Она отличается прежде всего наличием полной атриовентрикулярной диссоциации вследствие полного прекращения проведения импульсов из предсердий в желудочки. Предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки — импульсами из автоматических клеток, лежащих ниже локализации блокады (из AV соединения или системы Гиса — Пуркинье). Мы не согласны с обозначением этой блокады как А — V блокады III или IV степени. Она не нуждается в указании степени.
На ЭКГ при полной А — V блокаде наблюдаются независимые друг от друга предсердные зубцы и желудочковые комплексы. При этом обычно как интервалы Р — Р, так и особенно интервалы R — R равны. Зубцы Р возникают, как правило, в более быстром ритме, чем комплексы QRST, поэтому в каждом интервале R — R часто регистрируется несколько зубцов Р. При этом зубцы Р располагаются все время на разном расстоянии от комплекса QRS (интервалы Р — Q разные), иногда совпадают с ним. Обычно интервал Р — Р, включающий в себя желудочковый комплекс, немного короче других интервалов Р — Р. Иногда наряду с желудочковой брадикардией может иметь место предсердная брадикардия.
При полной А — V блокаде может наблюдаться и выраженная аритмия предсердных или желудочковых сокращений, возникающая вследствие смены водителя предсердного, атриовентрикулярного или желудочкового ритма. Однако эти нарушения ритма предсердий и желудочков не обусловлены друг другом, возникают обычно независимо. При такой смене водителя ритма на ЭКГ, кроме изменения продолжительности соответствующих интервалов, меняется форма зубца Р или комплекса QRST. Нередко ритм нарушается экстрасистолами. Ритм предсердных сокращений и ритм исходящий из AV соединения может нарушаться при ряде экстракардиальных воздействий (синусовая аритмия и др.).
Для клинического течения полной А — V блокады и прогноза заболевания (в несколько меньшей степени неполной А — V блокады) существенное значение имеет локализация нарушения проводимости. Это объясняется тем, что водитель ритма желудочков всегда расположен ниже места блокады. А — V блокада обычно развивается либо на уровне средней или нижней части А — V узла (проксимальная локализация А — V блокады), либо на уровне ветвей пучка Гиса (дистальная локализация А — V блокады — трехпучковая блокада в системе Гиса). При проксимальной локализации (проксимальном уровне) А — V блокады водитель ритма сокращения желудочков чаще всего располагается в верхней (неветвящейся) части ствола пучка Гиса.
Его ритм, как правило, достаточно частый и стойкий. Первое позволяет сердцу обеспечивать нормальный минутный объем кровообращения, а второе обусловливает отсутствие или редкость приступов Морганьи —Адамса-Стокса. При дистальной локализации (дистальном уровне) А — V блокады возможен только идиовентрикулярный ритм сокращений желудочков (водитель ритма в клетках системы Гиса — Пуркинье, расположенных ниже уровня блокады). Для идиовентрикулярного ритма в этих случаях характерна малая частота импульсации и нестойкость. Первая виновна в малом минутном объеме кровообращения, а следовательно, в развитии ишемии мозга и других органов. Смена водителя ритма в этих условиях может вызвать длительную асистолию, тяжелый приступ Морганьи—Адамса — Стокса и другие экстремальные, в том числе и летальные осложнения.
При определении локализации полной А — V блокады прежде всего следует основываться на анализе формы комплекса QRS. Если последний не уширен и имеет суправентрикулярную форму, то это значит, что водитель ритма расположен выше места ветвления пучка Гиса на его основные ветви и соответственно блокада локализуется в А — V узле (проксимальный уровень). Если комплекс QRS уширен (0,12 сек. и более) и деформирован по типу двухпучковой блокады в системе Гиса, то больше оснований предполагать, что имеет место дистальный уровень (локализация) А — V блокады. Однако это не дает права на окончательное заключение, так как в редких случаях проксимальная А — V блокада может сочетаться с блокадой двух ветвей пучка Гиса.
Для проксимальной локализации А — V блокады характерен более частый ритм сокращений желудочков, чем для дистальной, но может быть и иначе. Уровень А — V блокады выявляется при изменении локализации водителя ритма. При дистальном уровне меняются как форма и ширина комплекса QRS, так и частота ритма. При этом комплекс QRS остается широким и деформированным по типу двухпучковой блокады, но в другом сочетании (по типу блокады других 2-х ветвей). При проксимальном уровне А — V блокады изменение формы комплекса QRS, связанное с появлением или исчезновением блокады какой-либо ветви пучка Гиса, никогда не ведет к изменению частоты сокращений. Уширение и деформация QRS, обусловленные любой однопучковой блокадой (в том числе QRS > 0,12 с при изолированной блокаде правой ветви), наблюдаются при проксимальном уровне А — V блокады.
В других случаях проксимальной А — V блокады изменение частоты ритма не сопровождается изменением формы комплекса QRS.