Повышен Д-димер при беременности
Д-димер – это продукт распада фибрина в результате расщепления тромба. Входит в состав гемостазиограммы. Позволяет оценить состояние свертывающей системы крови и выявить склонность к образованию тромбов. Во время беременности назначается для диагностики различных осложнений, связанных с нарушениями системы гемостаза – от кровотечений до преждевременных родов.
Как меняется Д-димер при беременности?
После зачатия ребенка происходит усиление свертываемости крови. Это физиологический процесс, без которого нормальное течение беременности невозможно. Принято выделять две основные причины такого состояния:
- Развитие плаценты и формирование дополнительного круга кровообращения. Объем крови увеличивается, и любое кровотечение может стать опасным для женщины и плода. Чтобы этого не случилось, усиливается свертываемость крови.
- Подготовка к родам. При неосложненных родах кровопотеря составляет 250-400 мл. Чтобы кровотечение прекратилось быстрее, во время беременности активизируется свертывающая система крови.
В медицинской литературе беременность называют «моделью нереализованного тромбоза». После зачатия ребенка повышается свертываемость крови, что неизбежно отражается на лабораторных показателях. Растет уровень и Д-димера – одного из ключевых маркеров потенциального тромбоза.
Четких лабораторных критериев, отражающих рост Д-димера во время беременности, не разработано. Учитывая данные медицинской литературы, стоит ориентироваться на такие показатели:
- на 6-8-й неделе гестации Д-димер повышается на 18-20 %;
- 12-13 неделя – на 85-90 %;
- 22-24 неделя – в 3-4 раза;
- 36-37 недель – в 4-5 раз.
В различных лабораториях по-разному определяют концентрацию Д-димера. При оценке результатов можно учитывать показатели в мкг/мл:
- до 14 недель – 0-55 мкг/мл;
- 14-21 неделя – 0,2-1,4 мкг/мл;
- 21-29 недель – 0,3-1,7 мкг/мл;
- 29-35 недель – 0,3-3 мкг/мл;
- после 35 недель – 0,4-3 мкг/мл.
Рост Д-димера говорит о повышении свертываемости крови. Установить локализацию тромбоза по анализу нельзя. Можно только предположить, что в организме усиливается активность системы гемостаза, и растет риск осложнений беременности.
Сложности диагностики
При оценке уровня Д-димера у беременных нужно учитывать некоторые важные аспекты:
- Разные тесты для определения Д-димера имеют различную чувствительность. В одной лаборатории анализ крови может показать норму, в другой – повышение активности системы гемостаза.
- Нет теста, который достоверно отображал бы уровень Д-димера в крови беременной женщины. При выставлении диагноза нужно учитывать не только показатели анализа крови, но и иные данные: жалобы женщины, анамнез, результаты УЗИ (состояние кровотока в плаценте, сосудах пуповины и матки) и др.
- Рост Д-димера не всегда связан с высоким риском тромбозов. Активация свертывающей системы крови – это физиологический процесс во время беременности, и нельзя однозначно провести грань между нормой и патологией. У многих женщин с высоким уровнем Д-димера не развивается никаких осложнений, и рождается здоровый ребенок.
- Высокий уровень Д-димера перед родами может рассматриваться как вариант нормы и указывать на эффективные компенсаторные механизмы, препятствующие кровопотере.
- Если концентрация Д-димера остается в пределах нормы, это не гарантирует отсутствие осложнений. В медицинской литературе описаны случаи тромбоэмболических состояний на фоне нормального и низкого уровня Д-димера.
На сегодняшний день уровень лабораторной диагностики не позволяет однозначно установить референсные значения Д-димера для беременных, а значит, и ориентироваться только на показатели крови не стоит.
Причины повышения Д-димера
Рост концентрации Д-димера во время беременности может быть связан с такими состояниями:
- Наследственные заболевания свертывающей системы крови. Некоторые формы тромбофилии создают высокий риск развития тромбозов. Такая патология редко выявляется до беременности. Обычно диагноз ставится при попытках зачатия ребенка – тромбофилии ведут к бесплодию. Проблемы возникают и при успешном оплодотворении. На фоне патологии системы гемостаза повышается вероятность спонтанного прерывания беременности на сроке 12-20 недель, преждевременных родов.
- Гиперкоагуляционный синдром. Причиной такого состояния могут быть врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза. Свертываемость крови повышается, растет риск тромбозов. Если причина не найдена, говорят об идиопатической гиперкоагуляции.
- Гестоз. Специфическое осложнение беременности сопровождается отеками и повышением артериального давления. Протекает на фоне гиперкоагуляции. Без лечения болезнь прогрессирует, ведет к развитию преэклампсии и эклампсии.
- Токсикоз ранних сроков беременности. При тяжелом течении патологии наблюдается постоянная рвота, идет обезвоживание организма. На этом фоне повышается активность факторов свертывания, растет риск тромбозов.
- Инфекционные процессы. При тяжелом течении болезни происходит сбой в системе гемостаза, и формируются тромбы. Риск тромбообразования выше на фоне обезвоживания (при длительной лихорадке, кишечной инфекции с диареей).
- Операции и травмы. Повреждение кожных покровов и мягких тканей запускает процесс образования тромбов. Это физиологическая реакция, цель которой – не допустить излишней кровопотери.
- Заболевания внутренних органов. Уровень Д-димера повышается при патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Риск тромбозов выше при варикозной болезни вен, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и др. Растет Д-димер и при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушается выработка факторов свертывающей и противосвертывающей системы.
- Онкологические заболевания. Новообразования провоцируют запуск свертывающей системы крови, и уровень Д-димера растет.
Последствия для женщины и плода
Рост Д-димера указывает на усиленное образование тромбов. Сгустки крови могут формироваться внутри сосудов, в том числе в матке и плаценте. Такое состояние грозит развитием осложнений:
- нарушение имплантации и развития хориона;
- плацентарная недостаточность;
- отслойка плаценты;
- задержка развития плода.
Все эти состояния ведут к прерыванию беременности. При нарушениях в системе гемостаза самопроизвольный выкидыш случается на сроке 12-20 недель. Но даже при благополучном течении II триместра сохраняется риск развития осложнений после 20-22 недель:
- внутриутробная гибель плода;
- преждевременные роды;
- кровотечения в родах.
Усиленное свертывание крови опасно не только для плода. На этом фоне повышается риск развития тромбозов у матери. Тромбоэмболические состояния нарушают работу жизненно важных органов – сердца и легких, и могут привести к летальному исходу. Максимальный риск развития осложнений наблюдается в III триместре и послеродовом периоде. Вероятность тромбоза увеличивается в 4-6 раз по сравнению с небеременными женщинами.
Тактика ведения беременности
При выявлении отклонений в гемостазиограмме беременным женщинам традиционно назначаются низкомолекулярные гепарины, проводится контроль состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ). Но последние исследования показывают, что применение антикоагулянтов не всегда целесообразно. Во многих медицинских источниках указывается, что прием низкомолекулярных гепаринов практически не влияет на уровень Д-димера. Поэтому назначение антикоагулянтов оправдано только в том случае, если есть иные изменения в гемостазиограмме, кроме роста Д-димера. Важно также учитывать конкретную клиническую ситуацию и оценивать риск тромбоза индивидуально для каждой женщины.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется:
- Своевременно проходить обследование. Оценка уровня Д-димера показана женщинам из группы риска: невынашивание беременности или бесплодие в прошлом, гестоз, задержка развития плода и иные осложнения в настоящем.
- Мониторить состояние плода: проходить в регламентированные сроки ультразвуковые скрининги и КТГ.
- Не забывать о профилактике тромбозов в родах и послеродовом периоде: носить компрессионное белье, принимать антикоагулянты по назначению врача.
Наблюдение за женщиной из группы высокого риска по развитию тромбозов продолжается на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. При появлении осложнений показана консультация профильного специалиста – гемостазиолога.
Зачем определяют Д-димер при беременности?
Во время вынашивания ребенка женщины сталкиваются с необходимостью сдавать множество разных анализов. Одни из них уже большинству женщин знакомы, о других же они узнают впервые. Естественно, хочется получить как можно больше информации о таких исследованиях. Многим беременным в этот период приходится впервые сдавать анализ на определение Д-димера. Анализ на Д-димер при беременности дает возможность определить повышенную склонность организма к тромбообразованию и при необходимости отрегулировать активность свертывающей системы крови.
Что такое Д-димер
Даже незначительные травмы тела могут привести к началу кровотечения. Для предупреждения их появления в человеческом организме работает система свертывания крови (гемостаз). Это комплекс реакций, которые направлены на остановку кровотечений и предупреждение развития больших кровопотерь.
К основным механизмам гемостаза относится формирование тромба в месте повреждения сосуда. Для данного процесса необходим особый белок фибрин, который способен своими «нитями» связывать выступающую кровь, образуя таким способом кровяной сгусток. После того как поврежденные сосуды заживают, образовавшийся тромб самостоятельно удаляется. Такое самоудаление происходит при участии белка плазминогена. Данный белок разделяет тромб на микроскопические частицы, которые без труда выводятся из организма. Во время разрушения фибрина образуются продукты его распада, среди которых есть и Д-димеры. Таким образом, если в крови определяется Д-димер, это означает, что имело место образование тромба и последующее растворение кровяного сгустка. Чем выше уровень данного показателя, тем больше склонность организма к образованию тромбов.
Показания
Тромбообразование характерно многим заболеваниям. В группу риска также попадают и будущие мамы, у которых гемостаз более активный, чем у остальных. Показанием для направления на анализ Д-димер в период беременности служат следующие недуги:
- тромбоз вен;
- сахарный диабет;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- тяжелая форма токсикоза;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
- инсульт.
Норма и отклонения
В норме уровень Д-димера в крови составляет 400-500 нг/мл. Однако в период вынашивания ребенка, когда все органы и системы женщины работают в интенсивном режиме, система гемостаза также активизируется. Таким способом организм будущей мамы подготавливается к родам и защищается от возможных кровопотерь. Поэтому уровень Д-димера при беременности повышен.
Норма значения данного показателя зависит от срока беременности. Так в первом триместре уровень Д-димера должен быть не больше 750 нг/мл. Во втором триместре он увеличивается в два раза по сравнению с периодом до беременности и составляет около 1000 нг/мл. Норма Д-димера при беременности в третьем триместре – не выше 1500 нг/мл.
Незначительное превышение нормы уровня Д-димера при беременности бывает в случае многоплодной беременности, что является физиологичным состоянием и не вызывает беспокойства. В остальных ситуациях данный высокий показатель может свидетельствовать о развитии некоторых патологий. Так, Д-димер при беременности повышен при следующих состояниях и заболеваниях:
- поздний гестоз;
- преждевременная отслойка плаценты;
- болезни почек;
- сахарный диабет;
- инфекционные болезни;
- повышение уровня липидов в крови;
- нарушения работы сердца;
- ревматические болезни.
Особое внимание специалисты уделяют женщинам, забеременевшим с помощью ЭКО. Перед проведением данного способа оплодотворения женщине проводится гормональная стимуляция яичников, которая значительно активизирует систему гемостаза. Поэтому в результате часто повышается уровень Д-димера.
В очень редких случаях наблюдается низкий уровень Д-димера у женщины, ожидающей ребенка. Такое состояние может указывать на выраженное нарушение системы свертывания крови, то есть, кровь не способна быстро сворачиваться. При этом возрастает риск большого кровотечения во время родов. Таким беременным женщинам необходима консультация гематолога и при необходимости проведение специальной терапии.
Лечение повышенного Д-димера при беременности
В случае значительного повышения Д-димера врач должен установить точную причину такого состояния и после этого назначить будущей маме необходимое лечение.
Обычно женщине рекомендуют проходить обследование и терапию в условиях стационара, чтобы она была под постоянным наблюдением медицинских специалистов.
Чаще всего для нормализации Д-димера в период беременности применяют такие препараты, как Фраксипарин и Реополиглюкин. Фраксипарин относится к антикоагулянтам прямого действия, вводится подкожно в область бедра или живота. Как правило, курс лечения составляет семь суток и проводится под контролем анализов. Реополиглюкин назначается внутривенно в виде капельницы.
В качестве дополнительной терапии беременной женщине часто прописывают препараты, улучшающие кровоток в плаценте. К ним относятся Курантил и Актовегин.
Определение Д-димера при беременности помогает вовремя диагностировать патологические состояния и начать нужное лечение. Как правило, своевременная терапия снижает риски развития тяжелых заболеваний и позволяет женщине благополучно выносить и родить малыша.
Расширенная коагулограмма при беременности: норма показателя Д-димер
Свертываемость крови во время беременности постоянно увеличивается, этот процесс помогает избежать большой кровопотери при родах. Но чрезмерное повышение или понижение может привести к серьезным осложнениям, вплоть до выкидыша, поэтому на протяжении всего срока врачи отслеживают свертываемость, направляя будущих мам на коагулограмму (анализ крови). В расширенном ее варианте один из важнейших показателей для интерпретации – Д-димер, норма которого изменяется в зависимости от срока.
Тромбообразование – сложный, многоступенчатый процесс. По одному показателю судить о нем невозможно, поэтому Д-димер интерпретируется с учетом других значений коагулограммы, а также срока беременности и состояния здоровья женщины.
Д-димер: что это такое?
Показатель Д-димер – это количество белкового фрагмента в крови, образующегося после распада фибрина. При повышенном его содержании свертываемость увеличена, существует риск образования тромбов. При пониженном – опасность возникновения кровотечений.
Образование Д-димера – результат цепочки ответных реакций на повреждение тканей и сосудов:
- после нарушения целостности тканей фибриноген (белок крови, растворенный в плазме) превращается в фибрин;
- фибрин (нерастворимый белок) образует белые полимерные нити, закрывающие повреждение;
- в этой сети скапливаются тромбоциты и эритроциты, благодаря чему образуется сгусток, препятствующий кровотечению;
- клетки поврежденной ткани активно делятся, происходит заживление;
- после этого тромб уже не нужен, он распадается с образованием Д-димера и других элементов.
Норма Д-димера в крови – величина непостоянная. Она зависит от возраста пациента, его состояния здоровья, а при беременности – от срока гестации.
Процедура проведения анализа на Д-димер
Кровь для исследования свертываемости, в том числе определения концентрации Д-димера, берется из вены. На процедуру лучше прийти с утра, так как последний прием пищи должен быть не менее, чем за 8 часов до сдачи анализа. На этот промежуток времени нужно отказаться не только от еды, но и от любых напитков, за исключением воды.
Применение некоторых препаратов может отразиться на результатах исследования. Поэтому нужно предупредить лаборанта обо всех лекарствах, принятых в течение последних 24-х часов либо отметить эту информацию в специальном бланке.
В каких случаях назначают исследование?
Базовую коагулограмму всем женщинам необходимо сдать три раза в течение беременности.
Расширенное исследование свертываемости крови, в которое включен Д-димер, назначается в следующих случаях:
- по результатам предыдущего исследования определены нарушения свертываемости крови;
- у женщины есть заболевания, сопровождающиеся нарушениями работы свертывающей системы (болезни печени, кровеносной системы, варикоз, частые носовые кровотечения или склонность к образованию синяков);
- у беременной выявлена гинекологическая или акушерская патология либо присутствует другой фактор риска (отслойка, предлежание плаценты, вынашивание двойни или тройни, гестоз, пузырный занос, острый жировой гепатоз);
- наступившая беременность – результат искусственного оплодотворения;
- у женщины имеются заболевания сердца, сосудов, почек, аутоимунные и гормональные нарушения;
- у беременной есть вредные привычки, интоксикации (курение, алкоголизм, наркомания).
Норма показателя Д-димер у беременных из вышеперечисленных групп может несколько отличаться от общепринятых значений. Для правильной расшифровки результата анализа в каждом конкретном случае необходима консультация врача.
Какие показатели являются нормой?
Норма при беременности для показателя Д-димер постоянно изменяется: чем больше срок, тем выше свертываемость. К тому же объем циркулирующей крови увеличивается на 1-1,5 л, чтобы снабжать кислородом не только организм матери, но и ребенка. Два этих естественных механизма помогают предотвратить значительную кровопотерю во время родов.
При беременности, к концу 9 месяца, норма показателя Д-димер в 3-4 раза выше, чем в начале срока. Изменения происходят постепенно, для каждого периода есть определенные правила интерпретации результатов анализа.
Первый триместр
Нормы Д-димера при беременности в первом триместре – от 500 до 700 нг/мл. Но эти цифры относительны, судить о состоянии здоровья женщины только по ним нельзя. При интерпретации и оценке результатов врач учитывает все данные гемостазиограммы (коагулограммы), а также особенности здоровья и самочувствия будущей мамы. Подробнее о показателях коагулограммы при беременности→
Возможно как повышение, так и понижение показателей свертываемости. Насколько отклонение от нормы существенно и когда оно может повлиять на течение беременности – способен определить только специалист.
Второй триместр
Норма Д-димер у женщин во втором триместре – до 900 нг/мл. Это в два раза выше, чем до наступления беременности. Однако на практике встречаются случаи, когда значения превышают эту границу, а состояние будущей мамы и плода остается нормальным.
Если анализ Д-димер показал, что норма свертываемости крови превышена для этого срока, врач может назначить антикоагулянты. Как правило, в такой ситуации женщину направляют в стационар под наблюдение врача.
Третий триместр
Д-димер до 1500 нг/мл – норма при беременности в третьем триместре, когда организм будущей мамы усиленно готовится к рождению малыша. Иногда уровень свертываемости остается практически неизменным в течение двух первых триместров и это считается вариантом нормы. Но в последние три месяца Д-димер должен повышаться. Если этого не происходит, врач проводит дополнительную диагностику и назначает лечение.
Итак, нормы Д-димера при беременности по триместрам – величины относительные. Интерпретация результатов анализа на свертываемость крови выполняется только на основе комплексной оценки.
Д-димер при ЭКО
Беременность, наступившая в результате ЭКО – одно из показаний для расширенной коагулограммы, включающей Д-димер. При искусственном оплодотворении сначала проводится стимуляция роста фолликулов, затем – поддержание лютеиновой фазы цикла. Подробнее о процедуре ЭКО→
Для этого женщине назначают гормональные препараты, которые увеличивают свертываемость крови. Д-димер при ЭКО повышен, но его норма количественно не определена, врач ориентируется на динамику всех показателей коагулограммы во время приема гормональных препаратов и после их отмены.
После того как эмбрион был перенесен в полость матки и закрепился в ней, могут быть назначены препараты, снижающие свертываемость крови. Это предупреждает развитие ДВС-синдрома, тромбофилии, тромбоза.
Расшифровка результатов
В результатах анализа указывается концентрация Д-димера. Различные лаборатории могут использовать димер-эквивалентные единицы (DDU) или фибриноген-эквивалентные единицы (FEU). Радом с числовым значением отмечают нг/мл – нанограмм/миллилитр, мг/л – миллиграмм/литр или мкг/л – микрограмм/литр. Единицы измерения соотносятся между собой согласно формуле: 1 мг/л DDU = 2 мг/л FEU.
У каждой лаборатории свои бланки для результатов. Часто в них можно найти строку «референсные значения» — это норма Д-димера в мкг/л или мг/л.
Но нужно помнить, что расшифровка результатов не дает полной информации о состояние свертывающей системы крови. Для того чтобы понять, существует ли угроза для женщины и будущего ребенка, нужно обратиться за консультацией к профильному специалисту.
Что влияет на результат исследования?
Норма Д-димера для небеременных – 250 нг/мл. При беременности показатели постоянно растут, и к концу срока могут составлять 1500 нг/мл и даже больше.
Повлиять на результат исследования в сторону увеличения Д-димера могут болезни почек и печени, инфекции, сахарный диабет, а также осложнения беременности: гестоз, острый жировой гепатоз, отслойка плаценты.
Снижение свертываемости крови встречается редко, о нем врачи говорят тогда, когда показатель Д-димер ниже, чем норма для небеременных. Такое состояние может быть вызвано приемом некоторых лекарств, дефицитом витаминов или белков, врожденным нарушением ферментативных связей между факторами свертываемости, недостаточной выработкой фибриногена.
Д-димер – один из показателей свертываемости крови. При беременности выявление его концентрации необходимо только тем женщинам, которые попадают в группу риска (наличие заболеваний, осложнений беременности, проведение ЭКО и др.).
Числовые значения нормы дают неполное представление о состоянии свертывающей системы. Оценку результатов врач производит на основе комплексного исследования (коагулограммы) с учетом срока беременности и состояния здоровья женщины.
Автор: Ольга Ханова, врач,
специально для Mama66.ru