Стадии неQ-образующего инфаркта миокарда (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)
Для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST не характерна четкая стадийность и, как правило, диагноз выставляется на основании сочетания клинической картины с ЭКГ-изменениями и повышением уровня кардиоспецифических маркеров (КФК, тропонины). Однако определенная закономерность изменений конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST, зубец Т) прослеживается (рис. 128-129).
Рис.128. ЭКГ зарегистрированная в момент болевого (ангинозного) приступа.
Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС-96 в мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Субэндокардиальное повреждение передней, боковой и нижней стенок левого желудочка (депрессия сегмента ST I,II,aVL,aVF,V3-V6).
Рис. 129. ЭКГ зарегистрированная через 12 часов от болевого (ангинозного) приступа.
Заключение: синусовый ритм, ЧСС-60 в мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. НеQ-образующий инфаркт миокарда передней, боковой стенок левого желудочка (формирование (-)Т I,II,aVL,V3-V6).
Изменения ЭКГ при различной локализации инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
8.6.1.1.Инфаркт миокарда передне-перегородочной области (ИМ переднесептальной области, ИМ передней части межжелудочковой перегородки) обусловлен окклюзией перегородочной ветви передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 130.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V1-V3.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V7-V9.
Рис. 130. ЭКГ при передне-перегородочном инфаркте миокарда.
Формирование отрицательных зубцов Т в отведениях I, aVL, V2-V3.
Дифференциальный диагноз
1.Плевроперикардиальные сращения, эмфизема легких.
2.Вращение сердца против часовой стрелки вокруг продольно оси.
3.Блокада левой или правой ножки пучка Гиса, блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.
4.Синдром WPW тип Б.
5.Гипертрофия левого желудочка.
7.Аневризма левого желудочка.
8.6.1.2.Инфаркт миокарда передней локализации (ИМ передней стенки левого желудочка, ИМ верхушки левого желудочка, ИМ области верхушки сердца) обусловлен окклюзией передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 131.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V3-V4.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.
Рис. 131. ЭКГ при крупноочаговом переднем инфаркте миокарда.
Элевация сегмента ST I, aVL, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF.
Дифференциальный диагноз
2.Аневризма верхушки левого желудочка.
3.Блокада левой ножки пучка Гиса.
8.6.1.3.Инфаркт миокарда передне-перегородочной области и передней стенки левого желудочка обусловлен окклюзией передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 132.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V1-V4.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF, V7-V9.
Рис. 132. ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда передне-перегородочной и передней стенок левого желудочка.
Элевация сегмента ST I, aVL, V1-V4, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF.
Дифференциальный диагноз
1.Плевроперикардиальные сращения, эмфизема легких.
2.Вращение сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.
3.Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки пучка Гиса.
4.Синдром WPW тип Б.
5.Острый перикардит, аневризма левого желудочка.
8.6.1.4.Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка обусловлен окклюзией диагональной артерии или заднебоковых ветвей огибающей артерии (ЛКА), рисунок 133.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V5-V6, I, aVL, II.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.
Рис. 133. ЭКГ при боковом инфаркте миокарда. Формирование отрицательных зубцов Т V5-V6, I, aVL.
Дифференциальный диагноз
1.Позиционные особенности ЭКГ.
2.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.
4.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.
5.Гипертрофия левого желудочка, аневризма левого желудочка.
8.6.1.5.Инфаркт миокарда передне-боковой локализации (ИМ передней и боковой стенок левого желудочка, ИМ передней стенки, области верхушки и боковой стенки левого желудочка) обусловлен окклюзией огибающей артерии или передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 134.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V3-V6, I, aVL, II.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.
Рис. 134. ЭКГ при неQ-образующем передне-боковом инфаркте миокарда.
Формирование отрицательных зубцов Т V4-V6, I, aVL.
Дифференциальный диагноз
1.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.
3.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.
4.Гипертрофия левого желудочка.
5.Аневризма левого желудочка.
8.6.1.6.Инфаркт миокарда высоких боковых отделов переднебоковой стенки (высокий переднебоковой ИМ) обусловлен окклюзией диагональной артерии или ветви огибающей артерии (ЛКА), рисунок 135.
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: aVL, I, V4-V6 (на 1 и 2 межреберья выше обычного уровня).
Реципрокные изменения определяются в отведениях: V1-V2, III, aVF.
 |
Рис. 135. ЭКГ при высоком боковом инфаркте миокарда. Изолированная элевация сегмента ST aVL, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF. Наиболее выраженные изменения зафиксированы при регистрации грудных отведений на два ребра выше (элевация ST V4” — V6”). |
Дифференциальный диагноз
1.Позиционные изменения (астеническая конституция).
8.6.1.7.Инфаркт миокарда передне-перегородочной, передней и боковой стенок левого желудочка (передне-распространенный ИМ, обширный ИМ передней стенки) обусловлен окклюзией основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или чаще ее ветви — передней нисходящей артерии (рис. 136).
Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: I, aVL, V1-V6, II.
Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.
Рис. 136. ЭКГ при крупноочаговом передне-распространенном инфаркте миокарда.
Элевация сегмента ST V1-V5, реципрокная депрессия ST II, III, aVF.
Дифференциальный диагноз
1.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.
2.Миокардит, перикардит, гипертрофия и аневризма левого желудочка.
3.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.
Инфаркт высоких отделов передней стенки левого желудочка
При инфаркте высоких отделов передней стенки патологический зубец Q в отведениях V1 — V4 может не выявляться. В этих отведениях обычно отмечаются лишь снижение амплитуды зубца R, иногда инверсия зубца Т. Для диагностики высокого переднего инфаркта миокарда следует регистрировать ЭКГ в грудных отведениях на уровне второго-третьего межреберий (V2–V3), где обычно выявляются типичные инфарктные изменения.
Примером электрокардиографической картины «высокого» переднеперегородочного трансмурального инфаркта может служить представленная на рисунке ЭКГ больного 73 лет. В обычных отведениях четких признаков крупноочагового инфаркта нет. Отмечаются расширение зубца Q в отведении aVL, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V1 — V5. В отведениях V2 – V4 наблюдаются снижение амплитуды зубца R и небольшой подъем сегмента ST, что заставляет подозревать острый переднесептальный инфаркт.
В высоких грудных отведениях регистрируется типичная картина трансмурального переднеперегородочного инфаркта с распространением на боковую стенку. Инфаркты боковой стенки левого желудочка имеют ряд общих электрокардиографических признаков с передними инфарктами. В связи с этим в некоторых зарубежных руководствах боковой инфаркт рассматривается как вариант инфаркта передней стенки [Schamroth L., 1984, и др.]. При боковом инфаркте характерные изменения желудочкового комплекса (патологический зубец Q, подъем сегмента ST и т. д.) наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5 – V7.
Инфаркт высоких отделов боковой стенки может не сопровождаться отчетливыми изменениями желудочкового комплекса в обычных отведениях или проявляется патологическим зубцом Q только в отведении aVL. Диагностике высокого бокового инфаркта способствует регистрация ЭКГ в отведениях V3 и V6, где характерные для инфаркта изменения более отчетливы.
Изолированное поражение боковой стенки встречается редко, чаще инфаркт передней или задней стенки распространяется на боковую.
На рисунке приведена ЭКГ больного 67 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый обширный переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда. На ЭКГ отмечаются патологический зубец Q и резкий подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V2 — V6, депрессия сегмента ST в отведениях III, aVR, aVF, политопная экстрасистолия.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях. Это может, с одной стороны, имитировать признаки острого переднего инфаркта миокарда, а с другой – скрывать его электрокардиографические проявления. При блокаде левой ножки…
Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная ∆-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная ∆-волна чаще бывает в отведениях I и aVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, aVF, а также V1. Среди наблюдаемых нами…
Гипоксия миокарда при стенокардии проявляется изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. При стенокардии зубец Т уплощен или инвертирован (при интрамуральной или субэпикардиальной ишемии). При субэндокардиальной ишемии возможно увеличение амплитуды зубца Т. Более выраженная субэндокардиальная ишемия и повреждение миокарда характеризуются депрессией сегмента ST, который в типичных случаях расположен горизонтально. Изредка при стенокардии имеется подъем сегмента ST…
Для диагностики ишемической болезни сердца используют психоэмоциональные нагрузочные тесты, а также пробы с медикаментозными средствами, вызывающими спазм коронарных артерий; в частности эргометрином, или с препаратами, учащающими сердечный ритм и увеличивающими потребность миокарда в кислороде, например с изупрелом. Для этой цели используют также учащающую предсердную электростимуляцию с помощью пищеводного электрода [Сидоренко Б. А и др., 1984]….
Под инфарктом миокарда понимают «коронарогенный» некроз участка мышцы сердца. Развитию инфаркта, как правило, предшествуют острая ишемия и повреждение миокарда. В остром периоде инфаркта зоны повреждения и ишемии окружают некротический очаг. Электрокардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов. Считается, что острая ишемия…
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Электрокардиографический метод исследования наиболее информативен при диагностике инфаркта миокарда, определении его локализации, размеров и стадии.
При инфаркте миокарда можно выделить три зоны, которые характеризуются определенными изменениями элементов ЭКГ: зона острой ишемии миокарда проявляется изменениями зубца Т, зона повреждения — изменениями сегмента SТ, зона некроза миокарда — изменениями комплекса QRS.
В соответствии с классификацией ИБС, инфаркт миокарда подразделяют на крупноочаговый (трансмуральный), или инфаркт с зубцом Q, и мелкоочаговый, или инфаркт без зубца Q.
В основу такого разделения положено наличие или отсутствие патологических изменений комплекса QRS на ЭКГ.
Основным электрокардиографическим признаком крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда является формирование патологического зубца Q или комплекса QS (зона некроза).
К патологическим изменениям зубца Q относят:
1) длительность более 0,03 с в отведениях от конечностей (за исключением отведения аVR) и более 0,025 с в левых грудных отведениях;
2) увеличение глубины по сравнению с нормой в отдельных отведениях: более 25% амплитуды зубца R от конечностей и более 15% амплитуды зубца Rв левых грудных отведениях;
3) появление зубца Q в отведениях V1 или V2 (в норме он отсутствует или выражен минимально);
4) уменьшение амплитуды зубца Q от промежуточных к левым грудным отведениям (QV3-4 > QV5-6);
5) наличие комплекса qrS в I, aVL, V5, V6 и других отведениях, в которых в норме имеется высокий зубец R;
6) наличие зазубренности или сглаженности.
При крупноочаговом инфаркте зубец Q начинает формироваться через несколько часов.
В последующие сутки (до 5-7-х) он может углубляться и в дальнейшем стойко сохраняться в течение всей жизни.
В некоторых случаях зубец Q с годами уменьшается или исчезает, что характерно для небольшого очагового поражения миокарда, чаще его нижней стенки.
Чувствительность ЭКГ в 12 отведениях при диагностике крупноочагового инфаркта миокарда составляет 80-95% перенесенного инфаркта (постинфарктного кардиосклероза) — около 65%.
Появление патологического зубца Q сочетается с характерной электрокардиографической динамикой, которая косвенно отражает периодичность течения инфаркта миокарда.
По характеру электрокардиографических изменений при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте миокарда могут быть выделены острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии.
Острейшая стадия (стадия повреждения) наблюдается обычно в течение первых часов (до 24 ч).
Вначале над очагом поражения появляются высокие (гигантские), равносторонние, заостренные (ишемические) зубцы Т (первые 20-40 мин).
Затем отмечается куполообразный подъем сегмента SТ («систолический ток повреждения»), который сливается с высоким зубцом Т и образует монофазную кривую.
Характерным признаком инфаркта миокарда является реципрокное смещение сегмента SТ: его элевация в отведениях, отражающих зону повреждения, депрессия — в позиционно противоположных, здоровых участках миокарда.
Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется формированием патологического зубца Q (QS), снижением амплитуды зубца Rна фоне уменьшения высоты сегмента SТ и амплитуды зубца Т.
В этот период возможны увеличение количества отведений с зубцами Q (QS), трансформация ранее возникших зубцов QRили Qr в QS.
По мере снижения сегмента SТ начинает формироваться отрицательный зубец Т.
Подострая стадия обычно начинается на 7-10-е сутки и длится до 3-4-й недели заболевания.
Постепенно сегмент SТ снижается и становится изоэлектрическим.
Окончательно формируется глубокий, заостренный, равносторонний (коронарный) зубец Т.
ЭКГ из монофазной становится двухфазной.
В реципрокных отведениях регистрируют положительный (коронарный) зубец Т.
В этой стадии динамика патологических элементов ЭКГ замедлена.
Отрицательный зубец Т может становиться менее глубоким.
Патологический зубец Q сохраняется или незначительно уменьшается, а зубец Rили r несколько увеличивается.
Стадия рубцевания обычно начинается с 3—4-й недели от начала инфаркта миокарда и длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
В этой стадии отмечается незначительная динамика патологических зубцов Q (QS): QS не изменяется или трансформируется в Qr, а Qможет уменьшаться (qr)и с годами может исчезнуть.
Это связывают с развитием компенсаторной гипертрофии сохранившегося миокарда в зоне рубца.
В большинстве случаев после перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ остаются стойкие патологические зубцы Q.
Иногда они исчезают после повторного инфаркта миокарда.
Амплитуда и заостренность отрицательного зубца Т продолжают уменьшаться, он может остановиться слабоотрицательным, сглаженным или даже положительным.
Наиболее быстрая и четкая динамика ЭКГ наблюдается в течение первых часов и дней от начала заболевания, поэтому очень важно в первую неделю инфаркта миокарда ежедневно регистрировать повторные ЭКГ.
В дальнейшем электрокардиографическое исследование проводят не реже 1 раза в неделю (при неосложненном течении инфаркта миокарда).
Топическую диагностику инфаркта миокарда осуществляют на основании данных ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.
По локализации очага поражения различают:
1) инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка — передний распространенный, передне-перегородочный, переднебоковой, высокий передний;
2) инфаркт миокарда нижней и задней стенки — нижний (задненижний, заднеди-афрагмальный), заднебоковой, задний (заднебазальный), задний распространенный;
3) инфаркт миокарда боковой стенки — боковой и высокий боковой;
4) циркулярный верхушечный инфаркт миокарда;