Фиброэластометрия печени

При повреждении печеночные ткани со временем начинают отмирать, тогда происходит замещение травмированных участков соединительной тканью. Эту патологию называют фиброзом. Сначала фибротические изменения обратимы, но со временем повышается вероятность цирроза, тогда железа больше не справляется со своими функциями. В таком случае будет эффективна только трансплантация печени. Однако эта операция дорогая и грозит опасными осложнениями.

Чтобы избежать хирургического вмешательства, а также его последствий, нужно выявить патологию на ранних этапах, когда фиброз ещё обратим. Поможет в этом эластометрия печени. Это новый метод УЗ-диагностики, который позволяет оценить состояние железы без повреждения стенки живота. С помощью этого метода можно определить эластичность паренхимы печени. Исследование проводят при подозрении на наличие фибротических изменений органа.

Фиброз – это патология, который возникает на фоне гепатоза, вирусных гепатитов, алкогольного, токсического поражения печени и т. д. При этом гепатоциты отмирают и замещаются соединительнотканными волокнами. Чем ниже эластичность органа, тем тяжелее степень фиброза.

Многие пациенты интересуются вопросом о том, фибросканирование печени – что это. Эластометрию проводят с применением фиброскана, поэтому процедуру часто называют фибросканированием. Это исследование напоминает УЗИ, однако в ходе эластометрии применяют не волну звука, а определяют скорость импульса. С его помощью можно обнаружить любые изменения в структуре железы. Иногда процедуру проводят для профилактики различных болезней железы. Это важно, так как многие печеночные патологии имеют скрытое течение, поэтому нужно контролировать состояние организма.

Цена эластометрии такая же, как и обычного ультразвукового исследования. Однако его информативность сравнивают с биопсией (прижизненный забор фрагментов тканей для дальнейшего лабораторного исследования).

Стандартная УЗ-диагностика позволяет оценить только плотность тканей, а фиброэластометрия поможет определить, насколько сильно они сопротивляются электромагнитным колебаниям, которые излучает прибор. Таким образом, можно выявить участки органа, плотность которых снижена.

Фибросканирование применяется для достижения таких целей:

Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.

  • Оценка степени повреждения железы.
  • Выбор схемы лечения пациента.
  • Контроль течения болезни (прогрессирование или регрессирование фиброза).
  • Составление прогноза болезни.

Как упоминалось ранее, оценка печеночной ткани проводится с помощью аппарата Фиброскан. Этот прибор состоит из монитора, штатива, к которому крепится датчик. Внешне он напоминает устройство для стандартных УЗ-диагностик.

Фиброскан печени определяет скорость прохождения электромагнитных импульсов, которые пропускают через орган. Насадку располагают в области правого подреберья, чтобы подтвердить или опровергнуть фиброз печени, оценить степень его тяжести. Эластометрия позволяет рассчитать плотность тканей, а также определить участки, где нормальные гепатоциты замещены рубцами соединительной ткани.

С помощью исследования можно выявить недуг на ранних этапах, когда ещё возможно консервативное лечение без особых осложнений.

Справка. В составе комплексной диагностики применяется эластрометрия, эластрография и ультразвуковое исследование. Таким образом, можно узнать, как протекают хронические болезни печени.

По мнению медиков, фиброскопия обладает следующими преимуществами:

  • Исследование проводят амбулаторно.
  • Пациент не ощущает боли, поэтому необходимости в анестетиках нет.
  • Фибросканирование – это неинвазивное исследование, во время которого целостность кожных покровов не нарушается, поэтому пациент не нуждается в реабилитации.
  • Не вызывает побочных реакций или осложнений.
  • Пациент получает результат сразу после диагностики.
  • Даёт возможность контролировать эффективность лечения, а при необходимости корректировать его.
  • С помощью эластометрии можно исследовать всю площадь органа.
  • Фибросканирование гарантирует точный результат, при повторной диагностике результат может отличатся на 3,2%.
  • Это простое обследование, которое не требует особой подготовки и занимает мало времени (5–10 минут).
  • Может применяться при заболеваниях печени на поздних стадиях (кроме асцита).

Справка. Эластометрию часто сравнивают с биопсией. По мнению медиков, первое исследование намного безопаснее и информативнее, чем второе. При биопсии исследуют только отдельный участок органа, а фибросканирование позволяет обследовать весь объём тканей. При биопсии существует риск инфекций, а также кровотечения. Кроме того, эту процедуру проводят в стационарных условиях, и она требует высокой квалификации врача.

Несмотря на все плюсы, у этого исследования есть минусы:

  • С помощью эластометрии невозможно оценить некротические поражения тканей железы.
  • В некоторых случаях специалисту тяжело дифференцировать раннюю стадию фиброза и его отсутствие.
  • У некоторых пациентов могут искажаться результаты.

Но в общем фибросканирование намного информативнее биопсии. Оно помогает сориентироваться специалисту, назначить дополнительные обследования, составить эффективную схему терапии. Кроме того, немаловажно, что эластометрия не вызывает боли, а также осложнений.

По мнению медиков, фибросканирование рекомендуется сделать всем пациентам старше 40 лет для профилактики.

Основные показания к эластометрии:

  • Гепатиты, которые провоцируют вирусы В, С, D.
  • Неалкогольная жировая болезнь печени.
  • Алкогольное поражение железы.
  • Болезни печени аутоиммунной природы (аутоиммунный гепатит, первичный холангит и т. д.).
  • Наследственные печеночные патологии (например, синдром Жильбера).

Процедура поможет оценить степень поражения железы.

Эластометрию назначают при следующих заболеваниях и состояниях, если вероятность поражения органа высокая:

  • Сахарный диабет.
  • Повышение концентрации холестерина.
  • Увеличение количества аланинаминтрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидаза в крови.
  • Снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов.
  • Ожирение.
  • Частое повышение концентрации билирубина (желчный пигмент).
  • Цирроз или подозрение на патологию.

Чтобы результаты диагностики были достоверными, к ней нужно подготовиться:

  • Последний приём пищи нужно планировать за 2 – 3 часа до процедуры.
  • За 2 – 3 дня до эластометрии рекомендуется отказаться от продуктов, вызывающих метеоризм: молоко, бобовые, помидоры, ржаной хлеб, газировки, сладости.
  • Если пациент проходит медикаментозное лечение по назначению врача, то препарат принимают по назначенной схеме.
  • Перед обследованием нужно снять пирсинг из области пупка или ремень с металлической пряжкой, так как они могут исказить результаты.

Как видите, подготовка не требует особых усилий.

  1. Процедуру проводят на голодный желудок.
  2. Пациент ложится на спину, правую руку подкладывает под затылок и поднимает её над головой.
  3. Специалист наносит гель на правое подреберье, прикладывает к нему датчик, который излучает короткие звуковые импульсы в сторону печени. Пациент во время сканирования ощущает незначительную вибрацию или лёгкое покалывание.
  4. Сканер считывает звуковые волны, которые отражает железо, а также вычисляет их скорость.
  5. Прибор самостоятельно обрабатывает результаты эластометрии.
  6. Сеанс длится не дольше 10 минут.

Сразу после процедуры пациент может отправиться по своим делам.

Во время диагностики фиброскан показывает информацию о плотности печеночных тканей. Плотность измеряют в килопаскалях (кПа). Чем ниже это значение, тем здоровее железа.

Обратите внимание. При фибротических изменениях плотность органа повышается. Как следствие, звуковые волны, которые излучает датчик, преодолевают сильное сопротивление. По этой причине при запущенном фиброзе показатели фиброскана будут высокими.

Расшифровку результата проводят по шкале Метавир:

  • F0 – не превышает 6.2 кПа, признаки патологических изменений отсутствуют.
  • F1 – от 6.2 до 8.3 кПа, начальная стадия фиброза.
  • F2 – от 8.3 до 10.8 кПа, фибротические изменения средней степени.
  • F3 – от 10.8 до 14 кПа, выраженный фиброз.
  • F4 – от 14 и больше. Этот показатель свидетельствует о циррозе печени, когда почти все гепатоциты замещены соединительнотканными волокнами.

Показатели F1-F3, расшифровывающиеся как снижение эластичности железы, они часто указывают на гепатит B или С. Если пациент получил такие результаты, то необходимо провести грамотное лечение как можно быстрее, так как патология может развиваться очень быстро. По статистике, показатель F1 может измениться на F3 на протяжении 2 лет.

Эластометрию проводят только по медицинским показаниям. Как правило, процедуру проводят при подозрении на фиброз и другие патологии печени или желчного пузыря.

В некоторых случаях фибрэластометрия противопоказана:

  • Беременность. Влияние электромагнитных волн на ребенка ещё не до конца изучено, поэтому медики не рекомендуют проводить фибросканирование во избежание осложнений.
  • ·Дети младше 18 лет. Процедура запрещена, так как тяжело предугадать реакцию ребенка.
  • Асцит (брюшная водянка). Свободная жидкость в брюшном пространстве может исказить результаты диагностики. По этой причине при гепатитах и циррозе не рекомендована эластометрия, так как у больных часто выявляют асцит.
  • Наличие кардиостимулятора. Электромагнитное излучение может сбить настройки точного устройства.

При сильном ожирении исследование тоже не рекомендовано.

При вирусных гепатитах или избыточном весе можно проводить фибротест. Это биохимическое исследование крови, которое позволяет выявить фибротические изменения при наличии жировой прослойки.

Справка. Эластометрию можно проводить при наличии воспалительных процессов, аллергии, нарушении кровообращения, сосудистых заболеваниях и т. д.

Эластография и эластометрия – это практически аналогичные процедуры, которые выполняют на одном и том же устройстве. Фиброэластометрия позволяет определить в количественном значении плотность ткани печени (соотношение нормальных клеток к фиброзным изменениям).

Многих пациентов интересует вопрос о том, что такое эластография. Это наиболее информативный метод выявления степени фиброза. Исследование выполняют в 2 режимах, во время которых специалист наблюдает ультразвуковой снимок интересуемого участка и цветное картирование для оценки плотности тканей.

Существует 2 вида эластографии:

  • Динамическая (методом сдвиговой волны). Это «слепой» метод фибросканирования, который позволяет определить проблемный участок, а также оценить степень фиброза.
  • Статическая или компрессионная. Это обследование печени проводится в реальном времени. Во время процедуры специалист использует сочетание ультразвукового излучения и виртуальной пальпации поражённой области (лёгкое надавливание датчиком на исследуемый орган). В итоге он получает значение плотности поражённых тканей, которые выделяются определённым цветом (мягкие ткани синего цвета, а плотные – красного).

Справка. С помощью эластографии можно определить фазу хронической патологии, степень тяжести воспаления, уровень рубцевания тканей.

Непрямая эластометрия печени помогает проследить динамику развития фиброза. Если необходимо идентифицировать болезнь, то понадобится дополнительная диагностика.

Таким образом эластометрия лишь незначительно отличается от эластографии.

Довольно актуален вопрос о том, сколько стоит эластометрия печени. Стоимость диагностики зависит от региона, оборудования, уровня медицинского учреждения, квалификации специалистов:

Здоровье организма напрямую зависит от качественной диагностики и своевременного лечения. Такие современные методы, как эластометрия печени, позволяют вовремя обнаружить проблему и успешно ее устранить. На сегодня фиброэластометрию следует считать инновационным способом исследования, который по эффективности можно приравнять к биопсии, а по легкости проведения — к УЗИ.

В основе данного метода исследования лежит определение скорости электромагнитных импульсов, посылаемых при помощи специального прибора в область печени пациента. Прибор, называемый фибросканом, был разработан французскими учеными около 15 лет назад. В 2003 году он поступил в массовое производство, а на территории стран бывшего Советского Союза используется с 2006 года.

Изначально импульсы проходят через кожу, ткани печени, а затем распространяются по всему телу. На боковой поверхности грудной клетки обследуемого человека крепится специальный датчик, назначение которого заключается в улавливании импульсов. Чем медленнее сигнал проходит через ткани, тем более высока вероятность их повреждения какой-либо патологией. Чтобы иметь информацию о состоянии всех участков органа, фибросканирование печени производится многократно из различных позиций.

Затем все показатели суммируются, выводится среднее значение, указывающее на состояние тканей органа. Значения, полученные в результате сканирования, интерпретируются со следующими состояниями органа:

  • здоровый — до 6 кПа;
  • 1 стадия фиброза — 6 — 6,6;
  • 2 стадия фиброза — 6,6 — 8,5;
  • 3 стадия фиброза — 8,5 — 10,3;
  • 4 стадия фиброза — 10,3 — 20,8;
  • клинический цирроз — свыше 25,6.

Фиброзом называется замещение нормальной печеночной ткани рубцовой, которая нарушает функционирование органа. Количество рубцовой соединительной ткани позволяет судить о стадии поражения печени той или иной патологией.

Совсем недавно единственным методом, способным подтвердить наличие патологии в тканях печени, являлась биопсия, проведение которой считается достаточно сложным и травматичным. Нередко осложнениями биопсии становятся сильные кровотечения и попадание инфекции. В отличие от нее фибросканирование печени — это совершенно безопасный и безобидный метод, предоставляющий специалистам полную информацию о протекании патологических процессов в тканях.

В первую очередь проведение эластографии печени рекомендуется людям, страдающим циррозом или хроническим гепатитом. Именно при наличии этих заболеваний распространение фиброза в печеночных тканях наиболее выражено. Постоянный контроль состояния органа позволит определить эффективность проводимого лечения.

Несмотря на то что сегодня эластометрия печени считается наиболее совершенным и безопасным методом диагностики в гепатологии, существуют определенные состояния, при которых проведение исследования невозможно:

  1. Беременность. Проводимые учеными исследования не могут дать четкий ответ на вопрос о том, как влияют посылаемые в организм импульсы на состояние плода.
  2. Возраст пациентов до 18 лет. Метод не проходил контрольные исследования на детях.
  3. Наличие асцита — скопления жидкости в брюшной полости. Асцит часто сопровождает патологии печени и серьезно искажает данные проводимого исследования.

Учитывая противопоказания, необходимо считать эластографию печени достаточно привлекательным методом комплексной диагностики, проводить который необходимо лишь при исключении всех вышеуказанных состояний в определенных клинических ситуациях.

Нередко фиброэластометрия применяется в самых сложных ситуациях, когда известные традиционные методы исследования не позволяют получить достоверные результаты состояния органа.

Залогом успеха становятся инновационные разработки, позволяющие:

  • исследовать значительно большее количество участков печени, чем при биопсии;
  • совмещать проведение ультразвукового исследования и фибросканирования;
  • использовать специальные датчики большого размера для обследования людей с повышенной массой тела и крупной грудной клеткой.

Кроме того, в отличие от биопсии фибросканирование печени может производиться так часто, насколько этого требуют медицинские показания. Оно не наносит вред организму и не требует специальной подготовки к исследованию. Для получения всех данных о состоянии органа специалисту достаточно затратить не более 15-20 минут.

Как и ультразвуковое обследование, фибросканирование не доставляет пациенту каких-либо неудобств. Процедура проводится при положении исследуемого на спине, нижняя часть грудной клетки и живот должны быть освобождены от одежды. Импульсы, посылаемые фибросканом, полностью безболезненны и не ощущаются пациентом.

Определяя скорость импульсов, датчик предоставляет специалистам информацию о состоянии тканей органа, позволяя идентифицировать не только серьезные хронические патологии, но и разовые заболевания. Это становится возможным благодаря получению данных о функциональных и морфологических особенностях печени и их анализу, при котором выявляется соотношение здоровых и рубцовых тканей в органе. Метод фибросканирования дает полнейшую информацию о структуре печени, что позволяет быстрее дифференцировать патологию и назначить грамотное лечение.

Сегодня применение инноваций в гепатологии обосновано, ведь некачественное питание с использованием полуфабрикатом и фастфуда, употребление большого количества медикаментозных препаратов и алкоголя значительно влияют на здоровье печени, снижая качество жизни и сокращая ее срок.

Что такое эластометрия печени и как к ней подготовиться?

Эластометрия печени – это безопасная и безболезненная диагностическая процедура. Помогает выявить структурные нарушения, приводящие к циррозу, уже на ранних стадиях. Основная задача – оценка степени замещения здоровых тканей фиброзными. Встречается под разными названиями – непрямая эластомерия, эластография, фибросканирование. Ранее обследование выполняли с помощью биопсии, делая забор пункций для гистологического анализа. Современный метод не причиняет больному значительного дискомфорта.

Что это такое – эластография печени и что она показывает

Что такое эластометрия печени, можно понять, если ознакомиться с нюансами фиброза. При заболеваниях, например, гепатите, циррозе, соединительная ткань (фиброзная) постепенно замещает здоровую. При обширном процессе орган не способен работать правильно, что приводит к осложнениям.

Определением стадии фиброза и занимается эластометрия. Фиброэластометрия печени проводится аппаратом, который называется Фиброскан. Прибор определяет плотность либо эластичность тканей кроветворного органа.

Измерения проводятся на разных участках печени – это позволяет обнаружить малейшие изменения в структуре. На экран поступают вибрационные импульсы, расшифровка которых и уточняет диагноз. Ранее для обследования применяли биопсию и биохимический анализ, которые не давали 100% точной картины.

Для изучения состояния тканей печени применяют 2 типа эластометрии:

  1. Динамический. Рекомендуют для оценки при подозрении на поражение, которое спровоцировали фармакологические препараты. Например, при онкологии больному проводят длительные курсы химической терапии. При этом возрастает нагрузка на печень. Плотность тканей снижается, и развивается фиброз. Диагностика позволяет своевременно выявить нарушения, отследить динамику и принять меры для защиты органа. Но подобная методика бесполезна, если пациент склонен к ожирению, так как данные эластометрии искажаются.
  2. Компрессионный. Метод сравнительного анализа структуры печени до и после сдавливания тканей. Помогает выявить уплотнения, опухоли. Но деформация участка непродолжительная, поэтому результат не всегда точен. Обследование должен проводить врач с опытом работы на Фиброскане. Но даже в этом случае присутствуют риски «проглядеть» доброкачественное новообразование, которое по плотности практически не отличается от здоровых участков. Способ болезненный.

Заключение врачей можно получить через 10 минут после процедуры.

Метод эластометрии в первую очередь постоянно необходим при зависимости от спиртного, а также пациентам, регулярно употребляющим лекарства, которые негативно влияют на печень.

Выявляют фиброзные образования в печени, используя датчик ультразвука, поэтому нередко процедуру сравнивают с уже привычным УЗИ.

Врачи отмечают, что эластография печени имеет ряд положительных качеств:

  • Важным преимуществом является ее безопасность и отсутствие необходимости в заборе пункций. Даже при компрессионном методе пациент испытывает лишь минимальный дискомфорт.
  • Не требуется анестезия.
  • Точность процедуры равна 99%.
  • Диагноз ставится непосредственно после эластометрии, долгого времени на расшифровку результатов не нужно.
  • Исследование не оказывает побочных эффектов, которые ухудшают состояние пациента.
  • Выполняется амбулаторно, не требует пребывания в стационарном отделении.
  • Отсутствуют риски инфицирования и кровотечения, так как не нарушается целостность кожи.
  • При биопсии погрешность составляет 20-30%, так как берется образец тканей печени только с определенного участка. При эластометрии исследуется структура всего органа.

Расшифровка результатов эластометрии происходит автоматически. Поэтому нет влияния человеческого фактора на диагностику при недостаточной квалификации специалиста.

Но присутствуют и недостатки метода:

  • При эластометрии невозможно определить участки, подверженные некрозу.
  • Порой сложно различить отсутствие фиброза и начальную стадию его развития.
  • В зависимости от течения болезни иногда вероятны искажения результатов.

Однако преимуществ применения эластометрии печени намного больше.

Рекомендуют анализ печени с помощью Фиброскана:

  • для выявления цирроза печени, в том числе, алкогольного;
  • при подозрении на вирусный или аутоиммунный гепатит;
  • при цитомегаловирусе, холецистите;
  • при ожирении и синдроме Жильбера;
  • в случае наследственного гепатоза;
  • при механической желтухе, вызванной неизвестными причинами;
  • если превышена концентрация билирубина в крови, увеличено содержание печеночных ферментов, нарушена свертываемость крови;
  • когда на поверхности живота проявляется сплетение венозных сосудов, а селезенка увеличена – признаки портальной гипертензии.

Показанием к обследованию становится любое заболевание, которое сопровождается фиброзом печени. Людям старше 40 лет врачи советуют эластометрию в профилактических целях.

Специальная подготовка к процедуре эластометрии не нужна. Но медики советуют не принимать пищу за 4–5 часов до сканирования. Если отказаться от пищи невозможно, разрешены продукты, которые не усиливают газообразование, иначе обследование сопровождается дискомфортом. Необходимо снять металлические украшения, расположенные поблизости от органа.

Нет смысла проводить фибросканирование печени пациентам с сильным ожирением и при наличии асцита — свободной жидкости в брюшной полости. Данные эластометрии будут искажены и не дадут возможности оценить изменения.

Подготовиться к эластометрии печени легко. Диагностика выполняется в любое время суток, необязательно на голодный желудок.

Непрямая эластометрия напоминает ультразвуковое сканирование:

  1. Пациент укладывается спиной на кушетку.
  2. Правую руку сгибает в локте и подкладывает под голову.
  3. Врач обрабатывает зону правого подреберья водорастворимым гелем для повышения проводимости электромагнитных волн.
  4. Датчик Фиброскана располагается над печенью.
  5. Если не нужно нажимать на подозрительные участки, пациент чувствует лишь покалывание и незначительную вибрацию. При сдавливании возможна легкая боль.
  6. В течение 10–15 минут специалист водит датчиком по поверхности кожи, показания снимаются и отправляются на обработку.

Через 5–10 минут компьютер выдает результаты обследования.

Плотность паренхимы определяется в кПа (килопаскалях). Чем ниже показатель, тем здоровее орган. При фиброзе эластичность снижается, поэтому электромагнитные волны распространяются хуже. Выявить степень проникновения соединительной ткани легко, используя шкалу Метавир:

  • Норма, фиброз печени отсутствует – до 5,8 кПа.
  • Начальная степень выявляется при показаниях в 5,9–7,2 кПа.
  • Умеренный фиброз диагностируют при 7,3–9,5 кПа.
  • Присутствует выраженный фиброз, если значения находятся в границе 9,6–12,5 кПа.

На основании результатов эластометрии диагностируют проблему:

  • F0 – пациент здоров, в печени очагов замещения здоровых тканей соединительными нет.
  • F1–F3 указывают на процесс замещения. Часто подобная картина наблюдается при гепатите. Если выявлено F1, человеку нужно приступать к лечению и периодически повторять эластометрию. Необходимо отслеживать динамику болезни и периодически корректировать программу терапии.
  • F4 обычно свидетельствует о практически полной замене паренхимы соединительной тканью. Подобный результат вероятен при запущенном циррозе.

В редких случаях возникают ошибки диагностики. Например, аппарат может преувеличить опасность для организма, если присутствуют:

  • обострение хронической патологии печени;
  • нарушение проходимости желчных путей, провоцирующее застой фермента;
  • новообразование;
  • сердечная недостаточность, из-за которой переполнены кровеносные сосуды печени.

Когда происходит недооценка опасности:

  • если пациенту больше 60 лет;
  • при жировой дегенерации паренхимы;
  • в случае скопления жировой ткани на стенке грудной клетки;
  • при гипертонии либо сахарном диабете 2 типа.

Эластометрия – наиболее точный метод оценки состояния печени. Но использовать результаты лишь этого способа для диагностики нельзя. Для грамотного вердикта необходимо учитывать клиническую картину, данные лабораторных анализов. Только комплексное обследование подтверждает или опровергает предварительный диагноз.

Для оценки структуры органа применяют как эластометрию, так и биопсию печени. Но сегодня появились и альтернативные методики, например, фибротест. Для анализа берут образец крови, который отправляют на биохимию. Показано исследование пациентам с выраженным ожирением и хроническим вирусным гепатитом, проводится при сахарном диабете и завышении концентрации холестерина.

Преимущества метода заключается в минимальных противопоказаниях. За 3–4 часа до забора крови прекращают употребление напитков и продуктов – тест выполняется на голодный желудок.

Запреты к эластометрии печени:

  • Беременность. До настоящего момента не изучено, какое влияние оказывает электромагнитное излучение на развитие плода.
  • Наличие кардиостимулятора. Эластометрия просто сбивает настройки прибора, может вывести его из строя.
  • Скопление жидкости в брюшной полости и ожирение. Невозможно получить точные результаты, поэтому фибросканирование бессмысленно – данные искажаются.

Нельзя проводить исследование до 18 лет, так как нет данных о воздействии метода на подрастающий организм. При наличии показаний применяют биопсию либо фибротест.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *