- от автора Jose
Лейкоз
Лейкоз — системное заболевание кроветворной ткани опухолевой природы с первичной локализацией очага в костном мозге, что приводит к поражению и вытеснению нормальных ростков кроветворения.
Лейкозы подразделяются на острые и хронические:
- при острых лейкозах формируется характерный симптом «лейкемического провала» — когда в периферической крови отсутствуют клетки промежуточных стадий — основная масса опухолевых клеток представлена молодыми, бластными клетками первых 4 классов. Острые лейкозы обозначаются соответственно нормальным гомологичным костномозговым предшественникам, подвергшихся мутациям: миелобластный острый лейкоз, лимфобластный острый лейкоз, монобластный острый лейкоз…;
- при хронических лейкозах клетки опухоли представлены всеми представителями созревающих и зрелых клеток. Названия хроническим лейкозам даются по названию тех зрелых клеток, которыми характеризуется опухолевая пролиферация при данном лейкозе.
Диагноз «лейкоз» ставится по наличию в периферической крови мутированных клеток, специфичных для данного типа лейкоза, т.к. лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, цитогенетических, гистобиохимических особенностей, что указывает на их опухолевую природу.
- значительное изменение размеров клеток в ту, или иную сторону (в 2-3 раза от нормы), характерен анизоцитоз;
- аномальная структура ядер: деформированные контуры клеток; увеличенное количество и неравномерность хроматина; вакуолизация и сегментация; многоядерность;
- повышенная базофильность и вакуолизация цитоплазмы;
- появление патологических образований: телец Ауэра, азурофильной зернистости.
При лейкозах (особенно острых) происходит угнетение других линий кроветворения с проявлением глубоких патологических изменений — развивается анемия, формируется стойкая тромбоцитопения.
В зависимости от количества лейкоцитов (которые могут колебаться в широких пределах) в периферической крови лейкозы подразделяются на следующие варианты:
- лейкемический лейкоз;
- сублейкемический лейкоз;
- алейкемический лейкоз;
- лейкопенический лейкоз.
Характерные признаки острого недифференцируемого лейкоза:
- по морфологии бластные клетки напоминают лимфобласты, но они лишены специфических цитохимических свойств, что не позволяет их отнести к тому, или иному ряду кроветворения — это и служит основанием для выделения данной формы лейкоза;
- «лейкемический провал» — отсутствие переходных форм между бластными и зрелыми клетками;
- тромбоцитопения с сопутствующим геморрагическим синдромом;
- анемия.
Пример гемограммы больного алейкемическим недифференцированным бластным лейкозом
Характерные признаки острого миелобластного лейкоза:
- появление в крови миелобластов, отличающихся различной величиной (10..25 мкм), и имеющих правильную округлую форму или овальные очертания. Структура хроматина нежная, в ядрах находятся 1-4 ядрышка различной величины;
- лейкемический провал;
- тромбоцитопения;
- анемия.
Пример гемограммы больного алейкемической формой острого миелобластного лейкоза
- эритроциты — 3,2·10 12 /л;
- гемоглобин — 95 г/л;
- цветовой показатель — 0,89;
- ретикулоциты — 0,2%;
- гематокрит — 0,31 л/л;
- в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
- СОЭ — 22 мм/ч;
- тромбоциты — 150·10 9 /л;
- лейкоциты — 11·10 9 /л;
- эозинофилы — 0%;
- базофилы — 0%;
- миелобласты — 60%;
- промиелоциты — 1%;
- нейтрофилы:
- юные — 0%;
- палочкоядерные — 0%;
- сегментоядерные — 29%
- лимфоциты — 9%;
- моноциты — 1%
Характерные признаки острого лимфобластного лейкоза:
- увеличенное содержание лимфоцитов, наличие большого количества лимфобластов, имеющих правильную округлую форму, ядро занимает большую часть клетки, содержит одно ядрышко;
- тромбоцитопения;
- анемия.
Пример гемограммы больного острым лимфобластным лейкозом
- эритроциты — 2,8·10 12 /л;
- гемоглобин — 90 г/л;
- цветовой показатель — 0,96;
- ретикулоциты — 0,1%;
- гематокрит — 0,28 л/л;
- в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
- СОЭ — 28 мм/ч;
- тромбоциты — 90·10 9 /л;
- лейкоциты — 12·10 9 /л;
- эозинофилы — 0%;
- базофилы — 0%;
- лимфобласты — 38%;
- нейтрофилы:
- юные — 0%;
- палочкоядерные — 1%;
- сегментоядерные — 20%
- пролимфоциты — 0%;
- лимфоциты — 40%;
- моноциты — 1%
Характерные признаки хронического миелолейкоза:
- гиперлейкоцитоз;
- наличие всех форм гранулопоэза;
- увеличенное число эозинофилов и базофилов;
- тромбоцитоз;
- анемия.
Пример гемограммы больного субклинической формой хронического миелолейкоза
- эритроциты — 3,3·10 12 /л;
- гемоглобин — 95 г/л;
- цветовой показатель — 0,86;
- ретикулоциты — 0,1%;
- гематокрит — 0,32 л/л;
- в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
- СОЭ — 22 мм/ч;
- тромбоциты — 550·10 9 /л;
- лейкоциты — 74·10 9 /л;
- эозинофилы — 5%;
- базофилы — 7%;
- миелобласты — 5%;
- промиелоциты — 10%;
- нейтрофилы:
- миелоциты — 10%;
- юные — 20%;
- палочкоядерные — 22%;
- сегментоядерные — 18%
- лимфоциты — 2%;
- моноциты — 1%
Характерные признаки хронического лимфолейкоза:
- повышенное содержание лимфоцитов, присутствие в крови всех форм лимфопоэза;
- появление лимфоцитов с полуразрушенными ядрами (тельца Боткина-Клейна-Гумпрехта);
- тромбоцитопения;
- анемия.
Пример гемограммы больного лейкемической формой хронического лимфолейкоза
- эритроциты — 2,7·10 12 /л;
- гемоглобин — 82 г/л;
- цветовой показатель — 0,91;
- ретикулоциты — 0,2%;
- гематокрит — 0,25 л/л;
- СОЭ — 26 мм/ч;
- тромбоциты — 150·10 9 /л;
- лейкоциты — 320·10 9 /л;
- эозинофилы — 0%;
- базофилы — 0%;
- нейтрофилы:
- юные — 0%;
- палочкоядерные — 3%;
- сегментоядерные — 10%
- лимфобласты — 5%;
- пролимфоциты — 15%;
- лимфоциты — 65%;
- моноциты — 2%
Характерные признаки болезни Вакеза (эритремия, истинная полицитемия):
- повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита;
- увеличение числа ретикулоцитов, появление нормобластов;
- нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево;
- базофилия, повышенное содержание моноцитов;
- тромбоцитоз;
- высокая вязкость крови (превышает норму в 5-8 раз);
- замедленная СОЭ.
Пример гемограммы больного болезнью Вакеза
- эритроциты — 10·10 12 /л;
- гемоглобин — 233 г/л;
- цветовой показатель — 0,70;
- ретикулоциты — 2%;
- гематокрит — 0,70 л/л;
- в мазке: полихроматофилы, единичные нормобласты;
- СОЭ — 1 мм/ч;
- тромбоциты — 520·10 9 /л;
- лейкоциты — 12·10 9 /л;
- эозинофилы — 5%;
- базофилы — 2%;
- нейтрофилы:
- миелоциты — 4%;
- юные — 4%;
- палочкоядерные — 15%;
- сегментоядерные — 50%
- лимфоциты — 16%;
- моноциты — 3%
Картина крови и костного мозга.
Лекция
Лейкозы
Клетки «белой» крови: лейкоциты:
— защитная; нейтрофилы
— дезинтоксикационная – эозинофилы, базофилы
— иммунный надзор в организме – лимфоциты
— «дворники организма» — очищают очаг воспаления, готовят его к регенерации – моноциты.
Патологические изменения лейкоцитов.
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— уменьшение сегментации ядер гранулоцитов при зрелой цитоплазме (Бельгеровская аномалия – наследственное заболевание).
Лейкозы (лейкемия) – это заболевание опухолевой природы, характеризующееся системным поражением кроветворной ткани гиперпластического характера с появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения и изменением количественного и качественного состава периферической крови.
Лейкозы – это разновидность гемобластозов – опухолевых заболеваний кроветворной ткани.
Другая разновидность гемобластозов – гематосаркомы. Это регионарные поражения с первоначальным вне костномозговым ростом.
Лейкозы на определенной стадии могут проявиться опухолями вне костного мозга (саркоматизация лейкоза).
Гематосаркомы могут поражать костный мозг (лейкемизация гематосарком).
Этиология. Среди факторов, способных вызвать мутацию клеток в кроветворной системе, называют: вирусы, ионизирующее излучение, химические вещества, наследственность, ее аномалии.
Патогенез. Характерно системное прогрессирующее разрастание лейкозных клеток, сначала в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, затем в других органах и тканях, образуя лейкозные инфильтраты. В крови появляются лейкозные клетки, которые характеризуются атипизмом разной степени выраженности.
— острые: когда субстрат опухоли составляют бластные клетки, не способные к дифференциации; течение злокачественное;
— хронические: субстрат опухоли – зрелые или созревающие клетки.
Классификация ОСТРЫХ лейкозов:
Названия даны соответственно нормальным костно-мозговым предшественникам (лимфобласт и т.д.).
Наиболее частый вариант:
— острый миелобластный лейкоз;
— острый недифференцированный лейкоз.
1. Лейкоз, при котором в периферической крови выявляются бластные клетки (за их счет м.б. лейкоцитоз), называется лейкемический.
2. Лейкоз с отсутствием бластных клеток в крови – алейкемический.
Клиника. Чаще всего (50%) начало острое и складывается из синдромов:
— умеренное увеличение лимфоузлов;
— гиперплазия миндалин, десен;
— язвенно-некротические изменения во рту;
— кожные лейкозные инфильтраты;
— угнетение нормального кроветворения из-за гиперплазии и инфильтрации костного мозга бластными (недифференцированными) клетками.
Язвенно-некротические изменения возникают при уровне гранулоцитов 20% (бластный криз).
В костном мозге – 25-95% опухолевых клеток, отличающихся уродливостью, увеличением диаметра и т.д.
Присоединяются инфекции, геморрагический диатез, тромбоз воротной вены, инфаркты печени, селезенки, парезы, параличи за счет лейкозной инфильтрации крупных нервных стволов.
— миелосан 2-6 мг/сутки; если лейкоциты 7-20х10 9 /л – назначается поддерживающая доза – 2-4 мг/сутки.
При неэффективности назначают миелобромол 0,25 – 1 р/день, на курс 2-6 г.
При спленмегалии, количестве лейкоцитов 100х10 9 /л назначают лучевую терапию до падения уровня лейкоцитов 7-20х10 9 /л.
В стадии бластного криза назначают схемы лечения как при остром лейкозе.
Хронический лимфолейкоз
Это доброкачественные опухолевые образования иммунокомпетентной системы, морфологическим субстратом которых являются зрелые и созревающие лимфоциты.
Это заболевание лиц пожилого возраста, что связано с изменениями в иммунной системе.
Клиника. Выделяют 3 периода болезни:
I – начальный; II – развернутый; III – терминальный.
В начальном периоде отмечается удовлетворительное самочувствие, длительное небольшое увеличение лимфоузлов (шейных, подмышечных), умеренный лейкоцитоз (10-15х10 9 /л), лимфоцитоз (50-70%). Это связано с тем, что хронический лимфолейкоз годами не имеет опухолевой прогрессии. Лейкемический процесс захватывает костный мозг, лимфоузлы, селезенку, а другие ростки костного мозга не подавлены.
Развернутая стадия характеризуется нарастающей слабостью, потливостью, субфебрильной температурой, тяжестью в подреберьях, снижением аппетита, неустойчивым стулом.
Объективно: генерализованное увеличение лимфоузлов (периферических, внутригрудных, забрюшинных) – лимфоузлы диаметром 2-3 см, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой, с окружающей тканью; поражение кожи (лимфомы, эритродермия); увеличены печень, селезенка, возможны инфаркты селезенки.
На 3-6 году болезни: анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, похудание больных, желтуха холестатическая, упорный кожный зуд (ОЖП сдавлен лимфоузлами).
Терминальный период: все синдромы резко усиливаются; кахексия; тяжелая интоксикация; септическое состояние; развитие СН, ПН и др.; кровотечения; в 1-4% случаев развивается бластный криз, приводящий к некрозам различной локализации.
Летальный исход: инфекционные осложнения, истощение, дистрофия лрганов, трансформация в лимфосаркому, аутоиммунный конфликт.
— лимфоцитоз – 60-80% при значительном лейкоцитозе;
— тельца Боткина_Гумпрехта – это клеточные тени лейколиза. Их нет при других заболеваниях;
— эритроциты, гемоглобин, гранулоциты, тромбоциты – в начале заболевания в норме; далее – анемия (аутоиммунная, гемолитическая), тромбоцитопения.
Костный мозг: лимфоциты преобладают. В конечной стадии – тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%).
— режим труда, отдыха;
— исключить спиртные напитки, инсоляцию, переохлаждение, физические, психические нагрузки.
Назначают: витамины группы В, витамин С, эритроцитарную, тромбоцитарную, лейкоцитарную массу в/в, ГКС 60-300 мг/сутки.
— при переходе заболевания в лейкемическую форму из сублейкемической;
— при быстром росте лимфоузлов;
— при быстром росте печени, селезенки.
— хлорбутин 4-14 мг/сутки;
— циклофосфан 200-400 мг через/день, ежедневно.
Лучевая терапия при:
— сдавлении органов лимфоузлами.
Антибиотики – при инфекционных осложнениях.
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
Картина периферической крови при хронических лейкозах
Хронический миелолейкоз — заболевание кроветворной системы, при котором поражается клетка-предшественница миелопоэза.
Этиология: в 85 % случаев происходит изменение хромосомного набора — появляется так называемая филадельфийская хромосома (Ph+).
I. Миелопролиферативный синдром:
1) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке, печени (потливость, слабость, снижение массы тела);
2) увеличение печени и селезенки;
3) лейкемические инфильтраты в коже;
4) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром, обусловленный осложнениями:
1) геморрагический диатез;
2) гнойно-воспалительные осложнения;
3) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов.
Картина периферической крови зависит от стадии заболевания. Хронический миелолейкоз редко диагностируется в начальной стадии, когда количество лейкоцитов увеличено незначительно (20,0-30,0 х 10 Г/л).
Чаще больные обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением интоксикационного синдрома. Число лейкоцитов при этом достигает 200,0-300,0 х 10 Г/л.
В лейкограмме отмечается большое количество нейтрофильных гранулоцитов, нет лейкемического провала.
На начальных этапах заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов.
Важным диагностическим признаком является увеличение эозинофильно-базофильной ассоциации, что говорит об утяжелении состояния больного (увеличение эозинофилов и базофилов до 20 %).
Содержание эритроцитов и гемоглобина — без существенных отклонений от нормы. В начальной стадии наблюдается тромбоцитоз.
В развернутую стадию заболевания отмечается нарастание лейкоцитоза. В лейкоцитарной формуле сохраняется сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, нарастает содержание бластов — до 12 %, увеличивается эозинофильно-базофильная ассоциация. Отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.
В терминальную стадию развивается тромбоцитопения. В крови — анемия, лейкопения. В лейкоцитарной формуле уменьшается процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличивается процент незрелых базофилов и эозинофилов до 40-80 % (В. А. Бейер, 1973 г.), миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. В терминальной стадии может развиться бластный криз (увеличение доли бластов и промиелоцитов более чем на 20 %).