История болезни атопический дерматит у детей

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

Клинический диагноз: “Аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

Куратор: студент 8 группы IV курса

Голиков Андрей Михайлович.

Дата курации: 25 апреля 1998 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Возраст: 4 месяца.

Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,

Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного

отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с

погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В

феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике

“Мать и дитя” с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась

сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,

тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,

нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой

зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор

Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):

1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии

у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные

вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией

родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод

и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение

2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57

см. Не закричал – асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Уродства: натальная травма шейного отдела.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме – 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 76,7 – норма.

3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь “Соя – Nestle”),

но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания – 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не

получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса – 6550 г (норма).

Рост 64 см 4 “коридор”

Масса 6550 г 4 “коридор”

Окружность груди 43 см 5 “коридор” Окружность головы 43 см.

Сумма коридоров – 13, разность – 1.

ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:

нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,

физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.

5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).

6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).

Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма

шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не

состоял. Жидкого стула не было.

С 1,5 мес – аллергический конституциональный дерматит.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,

проявляется в виде сыпи на теле.

Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий

7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание

регулярное. Поведение ребенка дома – спокойный.

8) Сведения о семье ребенка.

Мать – Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-

тации мед.сестрой. Здорова.

Отец – Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )

9) Генеалогическое древо:

F2 – псориаз бр. астма –

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):

Осмотр в приемном отделении:

Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной

системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,

окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон

беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой

части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа

сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней

папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,

пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве – тремор рук. При

опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание

свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в

минуту, ЧД 35 в минуту.

Cостояние на момент курации:

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,

окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые

бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди –

эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит

зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности

бедер, наружной поверхности плеч – ярко-розовая сливающаяся

папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в

заушных складках. В области слухового прохода – гнейс, слущивающийся

эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно,

кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.

Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,

есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько

снижена. Лимфатические узлы без особенностей.

Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.

Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, “четки”,

“браслеты” не определяются. Форма суставов не изменена,

болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько

затруднено, сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,

дыхательная недостаточность не выражена.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки

нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации

легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.

Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правому краю грудины.

Левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по левому краю грудины.

Левая – по левой среднеключичной линии.

Верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.

Язык чистый, розовый, влажный.

Зубы еще не прорезались.

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации – 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, прекуторно продольный размер – 4 см,

поперечный – 2 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча безцветная, без

патологических примесей, запах – без особенностей.

Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при

надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые

органы сформированы по мужскому типу, правильно. Водянка оболочек

Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.

Сон спокойный. Сухожильные рефлексы несколько снижены.

В неврологическом статусе – диффузная мышечная гипотония. Голову

держит плохо, упора на ноги нет. Перинатальная энцефаломиелопатия.

Синдром двигательных нарушений, первичный восстановительный период.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Мененгиальных симптомов

нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

Предварительное заключение (диагностическая сводка):

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма,

стадия манифестации. Перинатальная энцефалопатия. Первичный

восстановительный период. Синдром двигательных нарушений.

Водянка оболочек яичек. Кандидоз.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1) Нейросонография: 20/IV/98

Структуры мозга расположены правильно. Желудочковая система

расширена за счет боковых рогов. Межполушарная щель – 3,4 мм.

Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества

мозга не выявлено.

Диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической

оси сердца. Ритм синусовый – 143 сокращения в минуту. Увеличение

электрической активности левого желудочка.

3) Общий анализ крови: 16/IV/98

Эритроциты 3,69 Т/л

Лейкоциты 8,7 Г/л

4) Общий анализ крови: 23/IV/98

Эритроциты 3,69 Т/л

Лейкоциты 4,5 Г/л

5) Общий анализ мочи: 16/IV/98

Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения

6) Бактериальное исследование фекалий: 20/IV/98

Патогенная микрофлора кишечника нет

Общее количество кишечной палочки 2*10^9

E-Coli со слабыми фермент. свойств. нет

Лактоза-негативные энтеробактерии 2*10^8

Гемолизирующая E-Coli нет

Стафилококк эпидермальный нет

Протей, кандида, усл. патог. нет

18/IV/98 синегнойная палочка нет

20/IV/98 синегнойная палочка есть

7) Копрограмма: 16/IV/98

Цвет желтый. Консистенция плотная. Мыла “+”.

Клеточных элементов не обнаруживается.

кал на яйца глистов – не обнаружены.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

Анализы крови: снижение всех показателей. Эозинофилия.

Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента

Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия. Остальные

показатели в норме.

Копрограмма без патологии.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии.

Графическое изображение симптомов болезни ( температурный лист ):

V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ:

До дней курации:

17/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Беспокоит кожный зуд. Шелушение на

коже, есть участки мокнутия. Стул 2 раза в день. Мочится ежедневно.

Осмотр невропатолога: анамнез известен. В неврологическом статусе

диффузная мышечная гипотония. Голову держит плохо. Упора на ноги

18/IV/98 T N; ЧД 38/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Мышечный тонус снижен.

Дыхательная недостаточность не выражена. Дыхание пуэрильное.

Хрипы в легких не выслушиваются. Размеры большого родничка

2×2 см. Края вовнутрь, отмечается пульсация.

Заключение: ребенок поступил на повторный курс лечения, рекомедовано

Осмотр окулиста: без патологии.

Динамики симтомов заболевания не отмечается. Общее состояние без

21/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные

проявления с положительной динамикой. На лице и груди

средневыраженное шелушение. Кожа суставов гиперемирована, есть

бляшки. В области голеностопного сустава справа – мацерация.

В области лучезапястного сустава справа – гиперемия. Дыхание

пуэрильное. Сердечные тоны громкие, чистые. Живот мягкий,

безболезненный. Стул неоформленный. В бактериальном анамнезе

высевается синегнойная палочка ( Отец находится на лечении

в хирургическом отделении с панарицием (?)). Назначен

22/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных

явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные

экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного

сустава сухие бляшки. На подошвах пятнистая сыпь. Соматических

ухудшений нет. Стул неоформленный, после каждого кормления.

25/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного проявлений ).

На лице эритема. Отмечаются экскориации на границе с волосистой

частью головы. За ушами гнойные корочки. В области коленных суставов,

голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,

ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный.

26/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные

без особой динамики. На лице и груди средневыраженное шелушение.

Кожа суставов гиперемирована, есть бляшки. В области голеностопного

и лучезапястного суставов справа – гиперемия. Отмечается мацерация

в области кожных складок. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,

чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный. Мочится

27/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 128/мин

Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного синдрома ).

На лице яркая эритема. Отмечаются экскориации на границе с

волосистой частью головы. За ушами гнойные корочки. У внутреннего

угла глаза умеренное гнойное отделяемое. В области коленных суставов,

голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Усиление кожных проявлений, возможно, связано с аллергией к соевым

белкам. Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные

тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Стула не было сутки. Мочится свободно. Рекомендовано: очистительная

клизма, наружная мазб с дерматолои и анестезином. Смесь “Alfare”.

28/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. В динамике гиперемия кожи – становится

бледнее. На слизистых ротовой полости единичный крошковидный

налет. Молочница. Легкие и сердце без динамики. Стул с тенденцией

к запорам. Мочится свободно.

29/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Гиперемия кожи уменьшилась. Преобладает

сухость кожных покровов. Отмечаются экскориации. Зев чистый.

Остальное без динамики. Отмечается тремор подбородка; редкий,

кратковременный горизонтальный нистагм. Мочеиспускание свободное.

Стул с примесью слизи.

Осмотр невропатолога: в неврологическом статусе есть улучшения.

Тонус мышц близок к норме. Эмоциональное состояние хорошее.

30/IV/98 T N; ЧД 30/мин; Ps 128/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных

явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные

экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного

сустава сухие бляшки. Пятнистая сыпь на подошвах уменьшилась.

Соматических ухудшений нет. Стул неоформленный. Мочится свободно.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз атопического дерматита следует проводить

с псориазом ( чешуйчатым лишаем ). Оба заболевания имеют

схожую клиническую картину, но псориаз чаще возникает в возрасте

16-25 лет. Псориаз начинается остро с высыпания мелких, величиной

от булавочной головки до чечевицы, ярко-розовых папул, быстро

покрывающихся рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно

увеличиваются в размерах и превращаются в различной величины бляшки.

Последние нередко сливаются между собой, образуя значительные

по величине очаги поражения крупнофестончатых очертаний.

Псориатические бляшки резко отграничены от окружающей здоровой

кожи, имеют ярко-розовый или красный цвет ( на нижних конечностях

нередко с цианотичным оттенком ), покрыты наслоением серебристо-

Пока мы видим клиническую картину, схожую с атопическим дерматитом.

При псориазе обнаруживается “псориатическая триада” ( применяя

метод поскабливания бляшек ). Отмечается прежде всего дробление

чешуек, которые распадаются на мельчайшие частицы ( что усиливает

белизну поверхности бляшки ) и отходят в виде серебристо-белой

мелкой пыльцы – “симптом стеаринового пятна”. Далее обнаруживается

гладкая поверхность бляшки, с которой в форме крупной пленки

соскабливается последний слой роговых клеток – “симптом терминальной

пленки”. При дальнейшем поскабливании образуется ссадина, на

которой выступают капельки крови – “симптом кровяной росы”.

При псориазе бляшки достигают определенной величины и принимают

стабильный характер. У данного больного “триада” симптомов не

отмечается. Позже бляшки самопроизвольно разрешаются, шелушение

уменьшается, образуются депигментированные пятна. При псориазе

кожный зуд отмечается редко, у данного же больного зуд является

очень существенным симптомом. По локализации кожных проявлений

оба заболевания похожи. При псориазе часто наблюдается поражение

ногтей. Общее состояние больных псориазом не страдает. Вспышка

заболевания длится несколько месяцев. Маловероятно и наличие

атипичной формы псориаза.

На основании расхождения характерной клинической картины

( отсутствия “псориатической триады” ), особенностей течения

болезни ( длительно, возникновение в 16-25 лет ), можно

сделать вывод об отсутствии у данного ребенка одной из форм

Атопический дерматит возникает в первые три месяца жизни,

имеет клиническую картину, полностью схожую с проявлениями у

данного больного ( приходящая эритема, опрелости, чешуйко-корочки

на различных частях туловища, гнейс на волосистой части головы,

зуд, постепенное распространение процесса ). На основании этого

можно уверенно дифференцировать его с псориазом.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ( окончательный диагноз ):

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный

синдром. Натальная травма шейного отдела.

Диагноз поставлен на основании:

1) характерной клинической картины ( данных осмотра ) атопического

в верхнем отделе грудной клетки спереди – эритема, шелушение.

На теле имеются участки мокнутия. Зуд. На животе, спине,

передне-наружной поверхности бедер, наружной поверхности плеч

– ярко-розовая сливающаяся папулезная сыпь, носящая очаговый

характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Папулезная сыпь в заушных

складках. В области слухового прохода – гнейс, слущивающийся

2) данных анамнеза ( аллергология: диатез с 2 месяцев, неизвестный

аллерген ). Патологическое течение беременности матери,

осложненная наследственность, погрешности в питании матери.

3) данных лабораторных и дополнительных методов исследования:

снижение большинства показателей в анализах крови. Эозинофилия.

Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента

болезни. Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии: диффузные изменения

миокарда. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Увеличение электрической активности левого желудочка.

Атопический дерматит – это манифестация аллергического диатеза.

1) нарушение иммунологической толерантности к антигенам (

включая механизмы местной толерантности – кожа, слизистые ).

Уменьшается уровень IgA, который регулирует проникновение

антигенов. Нарушаются функции IgE, который сроден тучным

клеткам. В данном случае имеет место нарушение генетического

контроля над выработкой IgE. Повышенная выработка IgE приводит

к отягощенному антенатальному периоду. Алиментарные нарушения

влияют на постнатальный период.

2) нарушение циклазной системы клеток ( падение уровня цАМФ,

увеличение цГМФ ). Происходит стимуляция выработки биологически

активных веществ ( БАВ ).

3) особенности обмена веществ. Нарушение водно/минерального

обмена, обмена жиров ( дефицит полиненасыщенных жирных кислот ).

Нарушение синтеза ПГ, лейкотриенов.

Т.о. – в основе патогенеза лежит измененная реактивность организма,

обусловленная иммунными и неиммунными механизмами. Провоцирующую

роль играют пищевые продукты ( цитрусовые, сладости, копчености,

острые блюда, спиртные напитки ), медикаменты ( антибиотики,

витамины, сульфаниламиды ), прививки и другие факторы.

Имеет сезонную зависимость.

IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Больной x, 4 мес. Посупил на лечение

в клинику “Мать и дитя” 15 апреля 1998 г., в 12 ч 40 мин.

Направлен 7-й Поликлиникой. Диагноз направившего учреждения:

перинатальная энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический

дерматит. На основании данных анамнеза, обективного исследования

и лабораторных методов поставлен клинический диагноз: аллергический

конституциональный дерматит, распространенная форма. Перинатальная

постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная

травма шейного отдела.

Больной находится под систематическим наблюдением. Проводится

соответствующее лечение. В результате проведенного лечения отмечается

положительная динамика. Общее состояние улучшилось, степень кожных

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной VI ребро справа

По передней аксилярной VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, пляски каротид нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого () с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Дата выписки из клиники:
  2. Исход заболевания:

11.05.2001 г.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные данные

RW отрицательно

Общий анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *