Отравление уксусной кислотой

Уксусная кислота широко распространена в быту. Ледяная уксусная кислота — 96 %, уксусная эссенция — 40—80 %, столовый уксус — 3—4 %. Тяжесть отравления зависит от дозы яда, его концентрации, скорости продвижения по пищеварительному тракту, наполнения желудка, возраста больного и других факторов. Смертельная доза безводной уксусной кислоты составляет 12—15 г, уксусной эссенции — 20—40 мл, столового уксуса — около 200 мл. Уксусная кислота обладает местным прижигающим действием, вызывает ожоговую болезнь. Общее действие ее на организм является следствием вызываемого ею гемолиза эритроцитов. Пары уксусной кислоты обладают раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей. Поступление уксусной кислоты в кровь приводит к быстрому развитию ацидоза, полному распаду эритроцитов и их склеиванию (агглютинации) с образованием большого количества тромбов. Распад эритроцитов идет до тех пор, пока кислота остается в желудке.

Сразу после приема уксусной кислоты внутрь возникает резкая боль во рту, зеве, глотке и далее по пищеварительному тракту. Отмечаются ожоги слизистой полости рта, глотки, пищевода, желудка и кишечника. Ожог желудка сопровождается мучительной рвотой с примесью крови. При попадании яда в гортань могут развиваться асфиксические признаки — нарушение дыхания по типу механической асфиксии. Возможны химические ожоги лица. Ожоги пищеварительного тракта сопровождаются общетоксическими явлениями. Глубина ожога прямо пропорциональна тяжести отравления. На 3—5-е сутки может наступить перфорация пищевода и желудка. Шок возникает в первые часы отравления и сохраняется до нескольких суток. Наблюдаются значительные пищеводно-желудочные кровотечения, совпадающие по времени с периодом освобождения обожженной поверхности от некротических масс, с появлением острых язв желудка и кишечника. Гемолиз эритроцитов наступает в первые часы после приема яда и продолжается 1—3 дня. Химический ожог и гемолиз приводят к тяжелому поражению почек — развитию гемоглобинурийного нефроза, развивается острая почечная недостаточность.

На вскрытии определяются специфический запах уксусной кислоты, желтушная окраска кожных покровов, ожоги пищеварительного тракта и дыхательных путей, некрозы и кровоизлияния в печени и гемоглобинурийный нефроз. На 3—5-е сутки после отравления непосредственной причиной смерти чаще всего являются пневмонии.

Уксусная кислота при воздействии на организм человека оказывает местное прижигающее и общее токсическое действие на кровь (разрушение эритроцитов – гемолиз), почки, печень.

Столовый уксус (3-6-9 %) часто используется в быту для приготовления пищи, при мариновании, выпечке, удалении накипи из чайников и др. Крепкую уксусную кислоту (70-80%), или эссенцию, применяют с той же целью, предварительно разбавляя ее водой до получения желаемой концентрации.

Уксусная кислота представляет собой бесцветную жидкость с характерным резким запахом и кислым вкусом. Гигроскопична, неограниченно растворима в воде. Смешивается со многими растворителями. Случайный прием уксуса весьма затруднен из-за сильного запаха этой кислоты и моментального раздражающего действия на дыхательные пути. Тем не менее, подобные случаи встречаются с печальным постоянством, и чаще всего у лиц, страдающих алкоголизмом. Второй вариант употребления уксусной эссенции – суицидальные намерения человека, когда отравление уксусом происходит сознательно.

Токсические свойства уксусной кислоты не зависят от способа, которым она была получена. Действие на живые ткани обусловлено концентрацией раствора кислоты. Наибольшую опасность при отравлении представляет кислота крепостью 30% и более. Смертельная доза составляет примерно 20 мл.

В начальном периоде поступления крепкой кислоты внутрь развиваются явления токсического ожогового шока. При осмотре выявляют признаки поверхностного химического ожога (коагуляционный некроз) в области лица (красная кайма губ, носогубный треугольник — в виде коричневых полос) и ротовой полости, местный отек слизистой. Пострадавшие возбуждены, отмечают резчайшие боли в полости рта, по ходу пищевода и желудка. Наблюдается повторная рвота с примесью крови, пищеводно-желудочное кровотечение. Значительная саливация (слюнотечение), механическая асфиксия (удушье) в связи с болезненностью акта откашливания и отёком гортани.

При отравлении уксусной эссенцией моча приобретает тёмно-красный цвет (гемолиз), выражены признаки гемоглобинурийного нефроза (анурия, азотемия). К концу первых суток в тяжёлых случаях появляется желтушность кожных покровов как результат гемолиза. Печень увеличена и болезненна. Явления реактивного панкреатита, перитонита.

Частым осложнением является гнойный трахеобронхит, пневмония, токсическая дистрофия печени, острая почеченая недостаточность. С третьей недели проявляются признаки рубцового сужения пищевода или чаще ‒ выходного отдела желудка. Постоянно отмечается потеря массы тела, нарушение белкового и водно-электролитного баланса.

Смертность при развитии ожогового шока довольно высока. Она зависит от ряда факторов, таких как объем выпитой кислоты, времени обращения за медицинской помощью, адекватностью терапии и др. В связи с этим данные по летальности при отравлении уксусной кислотой, взятые из разных источников, сильно разнятся и могут составлять от 12-18 до 70%.

Первая помощь при отравлении уксусной кислотой (эссенцией)

Рвоту не вызывать, соду внутрь не давать! Глотать лёд. Как можно быстрее обратиться к врачу. В тех случаях, когда медпомощь недоступна, необходим прием холодной воды в большом количестве.

Первая медицинская помощь при отравлении уксусной, а также и любой другой кислотой состоит в промывании желудка через зонд, смазанный растительным маслом, несмотря на наличие в желудочном содержимом крови. Перед промыванием желудка подкожно вводятся наркотические аналгетики, атропин 0,1% ‒ 0.5-1 мл. Показано обильное питьё, голод, покой. Бикарбонат натрия 4% до 1500 мл в/венно при появлении тёмной мочи и развитии метаболического ацидоза.

При значительной кровопотере – повторные переливания крови. Назначают антибиотикотерапию, гормонотерапию, кровеостанавливающие средства. Для местного лечения внутрь применяют микстуру (эмульсия подсолнечного масла 10%-200 мл + анестезин 2 мл + левомицетин 2 мл) каждый час по 20 мл.
Лечение ожогового шока, токсической нефропатии – инфузионная терапия (стабилизация гемодинамики, КЩС, водно-электролитного баланса), поддержание витальных функций.

При развитии критического стеноза гортани выполняют коникотомию или трахеостомию.

Отравления уксусной кислотой, ввиду ее высокой бытовой распространенности, занимают первое место среди бытовых отравлений прижигающими ядами.

Химическое строение уксусной кислоты таково, что она обладает выраженным растворяющим действием на липиды и резорбтивным эффектом, и способна быстро растворять межклеточные липиды, что становится причиной быстрого попадания кислоты из ЖКТ в сосудистое русло, а растворение липидов клеточных мембран приводит к попаданию кислоты в клетки целой молекулой, после чего происходит образование кислых ионов.

Патогенез отравления уксусной кислотой состоит из множества последовательных звеньев, и заканчивается нарушениями реологических свойств крови, поражением печени в виде очаговых некрозов с нарушением ее основных функций.

При отравлении уксусной кислотой у пострадавшего определяется характерный запах изо рта, видны химические ожоги на коже лица, слизистой рта, губ. Пострадавший жалуется на боли во рту, по ходу пищевода, в желудке, у него затруднено глотание, возможна рвота с примесью крови. В случае попадания концентрированных паров уксусной кислоты в верхние дыхательные пути развиваются признаки острой дыхательной недостаточности различной степени тяжести.

У пострадавшего отмечается тахикардия, повышение, а затем падение АД и центрального венозного давления. У подавляющего числа пострадавших развивается токсическая нефропатия и гепатопатия различной степени тяжести.

Существует четкая взаимосвязь между тяжестью отравления и степенью гемолиза, который определяется путем определения концентрации свободного гемоглобина в плазме.

• Легкая степень гемолиза — до 5 г/л свободного гемоглобина.
• Средняя степень гемолиза — 5-10 г/л свободного гемоглобина.
• Тяжелая степень гемолиза — более 10 г/л гемоглобина в плазме крови.

Степени тяжести отравления уксусной кислотой:

• Легкая степень — ожог полости рта, глотки, пищевода, катарально-фиброзное воспаление, легкая степень гемолиза, легкая нефропатия, гепатопатия отсутствует.
• Средняя степень — ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка, катарально-серозное или катарально-фиброзное воспаление, экзотоксический шок, средняя степень гемолиза, токсическая нефропатия средней тяжести, легкая гепатопатия (реже средней тяжести).
• Тяжелая степень — ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка, тонкого кишечника, язвенно-некротическое воспаление, ожог верхних дыхательных путей, экзотоксический шок, тяжелая степень гемолиза, токсическая нефропатия, гепатопатия средней степени тяжести или тяжелая гепатопатия, вплоть до развития острой почечной недостаточности.

Стадии ожоговой болезни при отравлении уксусной кислотой:

• Стадия экзотоксического шока — длительность с момента отравления, до 1-1,5 суток.
• Стадия токсемии — развивается на 2-3 сутки.
• Стадия инфекционных осложнений — длительность с 4 суток до 1,5-2 недель.
• Стадия стенозирования и ожоговой астении — начинается с конца 3 недели.
• Стадия выздоровления.

Неотложная помощь при отравлениях уксусной кислотой

Догоспитальный этап:

• Многократное прополаскивание водой ротовой полости без заглатывания воды.
• Зондовое промывание желудка холодной водой (8-10л), при этом наличие в промывных водах кровяной примеси не является противопоказанием против продолжения процедуры, поскольку в первые часы после отравления еще не повреждаются крупные сосуды желудка, поэтому, опасных кровотечений, требующих срочного оперативного вмешательства, нет.
• При отравлении уксусной кислотой, и другими прижигающими жидкостями, противопоказано вызывать рвоту, раздражая пальцами корень языка.
• Лучше всего нейтрализует уксусную кислоту жженая магнезия и альмагель.
• Перед промыванием желудка проводят обезболивание препаратами из группы анальгетиков, а зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом.
• В крайних случаях, когда под рукой нет нужных медикаментов, до прибытия скорой помощи рекомендуется пострадавшему лед, несколько глотков подсолнечного масла.
• ВНИМАНИЕ! Для нейтрализации уксусной кислоты ни в коем случае нельзя использовать промывание желудка содой, которая может вызвать острое расширение желудка.

Госпитальный этап:

• Если на догоспитальном этапе не была проведена процедура промывания желудка, ее делают в первую очередь.
• Болевой синдром купируется глюкозо-новокаиновой смесью (500мл 5% глюкозы + 50мл 2% новокаина), наркотическими препаратами, проводится нейролептанальгезия.
• Если пострадавший доставлен в лечебное учреждение в первые часы после отравления, когда в его крови еще имеются набухшие эритроциты, проводится лечение гемолиза путем внутривенного введения струйно гипертонического раствора глюкозы в объеме 400-500мл с нужным количеством инсулина.
• В случае, если экскреторная функция почек пострадавшего сохранена, образование кристаллов солянокислого гематина предупреждают внутривенным введением раствора соды 4% до тех пор, пока pH мочи не приобретет щелочную реакцию. Для этого потребуется ввести до 1,5 и более литров соды. Затем, на протяжении 1-2 суток следует поддерживать нейтральную реакцию мочи.
• Экзотоксический шок лечится введением инфузионных растворов под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза. Количество вводимой жидкости при тяжелых отравлениях может составлять до 10 литров в сутки.
• Преднизолон 30мг/кг/сутки вводят для ликвидации выраженной гипотонии и повышенной проницаемости клеточных мембран.
• Для введения свободного гемоглобина применяют метод форсированного диуреза.
• Токсическая коагулопатия лечится гепарином в дозах, которые зависят от стадии ДВС-синдрома.
• Эуфиллин, папаверин, форсированный диурез — для профилактики острой почечной недостаточности.
• Гемодиализ на ранних сроках отравления не показан, поскольку свободный гемоглобин, который находится в плазме крови пострадавшего, быстро закупорит полупроницаемые мембраны аппарата «искусственная почка».
• Гемодиализ показан на более поздних сроках отравления при развитии ОПН и нарастании уровня мочевины, креатинина и ионов калия плазмы до критических показателей.
• Антибиотики широкого спектра действия применяются в случае развития ожоговой инфекции.
• Трахеостомию проводят при ожоге верхних дыхательных путей и признаках острой дыхательной недостаточности.