18 марта 2017, 10:29 Эксперт статьи: Извозчикова Нина Владиславовна 0 6,248
Одним из опасных осложнений циррозного поражения печеночных тканей являются скрытые или явные кровопотери. У 40% пациентов кровотечение при циррозе заканчивается летально. Основной причиной является портальная гипертензия. При одновременном увеличении объема плазмы, циркулирующей по сосудам, и ограничении ее тока в печень, большинство тканей которой замещены фибрином, происходит расширение сосудистых стенок. Они не выдерживают из-за своей ломкости, развившейся на фоне дефицита полезных веществ. В совокупности этих факторов развивается внутреннее и/или подкожное кровотечение.
Состояние характеризуется многочисленными мелкими кровоизлияниями под кожей, в тканях и слизистых органов. Причина кроется в падении свертываемости крови и активном фибринолизе при прогрессирующем циррозе печени. Могут развиться не только микрокровотечения, протекающие бессимптомно, но и обширные кровопотери, угрожающие жизни пациента. Нередко синдром сопровождается интенсивными носовыми кровотечениями.
Клиника геморрагического синдрома — разнообразна. Наиболее часто проявляются следующие симптомы:
- Высыпания на коже. Характер сыпи бывает различным, но чаще в виде:
- мелких петехий величиной до 3 мм;
- крупных экхимозов в виде геморрагий, гематом, синяков.
Обычно сыпь не превышает 10 мм и проявляется в виде петехий либо экхимозов от багрового до фиолетового оттенка, не исчезающих при сдавливании.
- Болезненные ощущения в суставах, мышцах, животе разной интенсивности и характера — от постоянных ноющих до простреливающих, колющих.
- Жар, лихорадка, озноб.
- Видимые носовые, десенные, маточные, прямокишечные кровотечения из варикозных сосудов.
Вернуться к оглавлению
Различают 5 основных типов геморрагического синдрома, таких как:
Кровотечения при воспалении печени могут быть внешними и внутренними с разной интенсивностью.
- Петехиально-пятнистый, когда на теле появляются синяки разного диаметра. Первопричина — снижение свертываемости на фоне тромбоцитопении и недостатка фибриногена.
- Гематомный, в случаях когда цирроз сопровождается гемофилией, генетическими заболеваниями крови. Гематомы часто образуются при незначительных травмах прямо на мягких тканях с обширными болезненными отеками.
- Микроциркуляторный, когда образуются крупные гематомы в забрюшинных листах и характерное высыпание на коже. Наблюдается при развитии ДВС-синдрома, патологии Виллебранда на фоне цирроза или усугубления состояния тромболитиками, антикоагулянтами.
- Пурпурный, когда к циррозу присоединяется вторичная инфекция в виде васкулитов. Проявляется кожными эритемами, кишечными кровотечениями, нефритами.
- Ангиоматозный, когда развиваются упорные кровопотери постоянной локализации. Проявляется на фоне общих сосудистых нарушений, вызванных циррозом.
Кровоизлияния через нос и другие органы при циррозе могут отличаться интенсивностью в зависимости от тяжести атрофии печени, поэтому различают следующие виды:
Кровотечения разной силы могут развиться на любой стадии цирроза, но чаще патология сигнализирует о наступлении последней, терминальной стадии поражения печеночных тканей.
Для постановки диагноза требуется:
- сбор анамнеза, уточнения времени начала развития цирроза, определение возможных причинных факторов;
- осмотр пациента, который зачастую имеет изможденный внешний вид, бледную кожу, чувствует хроническую усталость и слабость, при сжатии кожи проявляются специфичные точечные высыпания (кровоизлияния);
- исследование сыворотки крови: общий анализ, подсчет количества тромбоцитов, протромбина и фибриногена, определение свертываемости, времени кроветворения, скорости сгущения и толерантности к гепарину;
- сдача анализов мочи;
- пункция спинномозговой жидкости;
- биопсия костного мозга.
Вернуться к оглавлению
Первопричина развития кровопотери из органов — портальная гипертензия. Для патологии характерно:
- нарушение тока крови от печени;
- обильный ее приток к пораженному органу;
- образование большого количества коллатералей — новых сосудов для обхода крови вне печени.
Дополнительные сосуды могут образовываться:
- в тканях желудка или пищевода;
- у заднего прохода;
- у пупочной вены;
- в брюшинных листах, связках, складках;
- в рубцовых тканях, образованных после операций;
- в зоне закупорки внепеченочных сосудов.
Эти процессы провоцируют варикоз сосудов органов. Чаще страдают пищевод и верхний отдел желудка.
Существует 3 теории образования кровотечений при циррозе печени:
- Повреждение расширенной вены, которое бывает:
Кровотечения при циррозе могут возникать на фоне травмирования сосудов, развития иных патологий.
- самопроизвольным;
- спровоцированным механически (кашлем, рвотой, подъемом тяжести).
- Травмирование вены в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, когда в определенных условиях происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.
- Наличие обширного варикозного узлообразования.
- кровавая рвота темными массами;
- выделение кашеобразного, полужидкого стула с кровью — мелены;
- загрудинные боли и ощущение давления;
- сильная ослабленность;
- подташнивание;
- бледность кожи;
- носовое кровотечение;
- учащение пульса и ритма сердца;
- падение АД.
- в анализах крови обнаруживаются анемичные признаки;
- ФГДС выявляет место кровотечения.
Если кровопотеря началась в желудке или пищеводе, симптомами являются:
- алая или кофейная рвота;
- мелена;
- нарушение общего самочувствия.
При кишечном или геморроидальном кровотечении появляются:
- алый стул или сгустки крови после дефекации;
- учащенные носовые кровотечения;
- боль и жжение с ощущением чужеродной частицы в прямокишечном отделе;
- запоры.
Подтвердить диагноз можно при помощи колоноскопии.
В 40% случаев этот тип кровопотери заканчивается смертью. Первопричина — разрыв расширенной вены пищевода. Последствия патологического состояния — изъязвление поверхности слизистой органа и атрофия тканей.
Провоцирующие факторы развития кровотечения:
- рак печени;
- нарушение диеты, употребление алкоголя;
- терминальная стадия;
- тромбоз портальной вены;
- образование крупных варикозных узлов.
- загрудинная боль, давление и жжение;
- кровь в стуле;
- носовые кровотечения;
- рвота темной кровью;
- тошнота, слабость.
Вернуться к оглавлению
Возникает внезапно без первых симптомов. Основное последствие — асцит. Признаки:
- резкая слабость;
- обморок;
- носовые и глазные кровотечения;
- жар;
- рвота кровью без тошноты.
Вернуться к оглавлению
Кровоизлияния часто происходят из расширенных вен матки, геморроидальных узлов, почек. Также характерны десенные и носовые кровотечения. Причина — падение концентрации тромбоцитов меньше 30—109/л. Отличаются бессимптомностью и внезапностью. При обильной кровопотере развиваются общие симптомы патологии.
Основные риски развития, в том числе и заднего кровоизлияния из носа, связаны с высокой летальностью и возможностью частых рецидивов, что также угрожает жизни пациента с циррозом печени. Самые опасные кровоизлияния — из ЖКТ на терминальном этапе циррозного поражения печени, когда образуется большое количество расширенных вен и варикозных узлов разной величины, что приводит к максимизации риска разрыва сосудов и открытия кровотечения.
Кровопотеря через нос или другой орган может начаться при малейшем усилии или под влиянием особых эндогенных факторов. Кровотечения любой интенсивности, в том числе и носовые, при циррозе печени опасны внезапной смертью, осложнениями в виде отказа некоторых органов и непоправимыми изменениями в тканях.
Кровотечения, вызванные портальной гипертензией, лечатся в несколько этапов:
- Возмещение потерь крови:
- устанавливается катетер в центральную/периферическую вену для вливания свежей плазмы;
- назначаются «Октреопид» и «Викасол» внутримышечно.
- Проведение ЭГДС — для выявления источника кровопотери. Предварительно проводится промывание желудка.
- Купирование кровотечения. Техника подбирается в зависимости от локализации и силы кровопотери:
- пищеводное блокируется склеротерапией или лигированием вен эндоскопическим способом с последующим назначением «Октреопида»;
- желудочное и кишечное купируется только препаратом для уменьшения давления в портальной вене, таким как «Октреопид», в противном случае назначается эндоскопическая процедура или пересадка печени;
- массивные кровотечения из пищевода останавливаются балонной тампонадой.
- прием антибиотиков с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции;
- строжайшая диета с исключением жареного, жирного и других вредных продуктов и жидкостей;
- обеспечение регулярного стула (1—2 раза в сутки), в противном случае может развиться асцит.
Своевременная остановка потерь крови позволяет избежать серьезных осложнений, а правильно примененная тактика и корректно проведенная профилактика позволяют снизить риск рецидива. Но в 70% случаев кровотечение возобновляется из-за необратимости процессов, которые происходят на терминальной стадии цирроза во всем организме.
Исход кровотечения зависит от локализации, силы, а также от стадии цирроза печени. Риски повышают наличие асцита, резкий скачок билирубина в крови. При таком раскладе 1/3 больных умирает уже при первом кровотечении любой локализации. Всегда есть возможность спонтанной остановки кровоизлияния. Но рецидив потери крови развивается в 30% случаев уже через 7—10 дней. В дальнейшем это грозит дисфункцией головного мозга, образованием раковых клеток.
С целью предупреждения развития кровотечений больным циррозом печени:
- обеспечивается определенный ритм и образ жизни;
- назначаются специальные медикаменты вазоактивного типа и диетотерапия;
- проводится эндолигирование расширенных варикозом вен и узлов;
- производится печеночное шунтирование в особо тяжелых случаях.
Кровотечение при циррозе печени — опасное осложнение, которое может привести к мучительной смерти. При первых признаках этого заболевания необходимо немедленно принять меры. Печень играет важную роль в жизнедеятельности всего организма. Под воздействием негативных факторов, например, таких, как алкоголь, орган начинает разрушаться. Меняется его структура, соответственно он перестает выполнять возложенные на него природой функции. Данное отклонение сказывается на здоровье всего организма. Если вовремя не обратиться к врачу, возможен летальный исход.
Цирроз печени — одно из самых опасных заболеваний. При его возникновении происходят необратимые процессы. Ткани печени начинают замещаться фиброзной. Орган изменяется в размерах, становится уплотненной структуры, бугристый. За счет таких преображений он перестает выполнять свои функции, к которым относятся:
- регулирование обмена белков, углеводов, различных микроэлементов;
- накапливание и контроль количества витаминов, минеральных веществ, гормонов;
- регулирование водного обмена;
- синтез желчи и холестерина;
- удаление чужеродных веществ и токсинов;
- участие в процессе пищеварения.
Цирроз может выявить даже находящийся рядом собеседник. Вся причина в исходящем изо рта неприятном запахе, напоминающем аромат печени или крови. Если было сделано замечание, следует немедленно об этом задуматься. А для безопасности лучше сходить к врачу на обследование. Неприятный запах изо рта не так страшен, как возможное кровотечение из вен пищевода. Чем раньше выявится причина, тем лучше для здоровья.
Кровотечение из вен пищевода или другие его виды — явный признак осложнения цирроза. Сразу появляется неприятный запах изо рта, повышается температура, возникает зуд и нестерпимые боли, которые невозможно остановить.
Кроме кровотечения из вен пищевода бывают и другие виды, указывающие на прогрессирование недуга:
- Проблемы с полостью рта. Начинают кровоточить десна при малейшем воздействии на них. Появляется дурной запах изо рта.
- Кровь из носа. Сосуды становятся хрупкими и резко реагируют на любые изменения давления. Это приводит к их повреждению.
- Маточные кровоизлияния. Находящееся там большое количество сосудов могут вызвать смертельную опасность.
- Кровь из прямой кишки. Скопление расширенных вен в данной области и их повреждение чревато летальным исходом.
- Кровотечение из вен желудка и пищевода. Вначале оно может происходить незаметно для человека. Внутреннее кровотечение из вен очень опасно.
Цирроз печени, как и любое другое заболевание, имеет свои симптомы. У некоторых они выявляются более ярко, у других — менее активно. Период их проявления тоже различный. Все зависит от индивидуальных особенностей организма. К основным симптомам цирроза печени относятся:
- возрастающие боли в правом боку после приема пищи;
- тошнота во время и после употребления еды;
- быстрая потеря веса без видимых на то причин;
- ощущение слабости и усталости даже после легкой нагрузки;
Если симптомы проявляются в течение нескольких дней и не утихают, а наоборот усиливаются — это плохой признак. Значит, в организме происходят воспалительные процессы, возможно, даже кровоизлияние из вен пищевода или желудка. Это уже свидетельствует об осложнении заболевания. Такие процессы происходят в результате увеличения давления в воротной вене. Нарушается циркуляция крови, и образуются мелкие сосуды для оттока ее излишков. Истончение основных вен приводит к их разрыву. Чаще всего это происходит в районе пищевода или желудка. Поэтому при первых симптомах нужно безотлагательно обращаться за помощью к врачу. В противном случае возможен летальный исход.
Любое заболевание возникает по определенным причинам. Цирроз печение не исключение. К основным причинам развития данного недуга относятся:
- вирусный гепатит и его разновидности;
- злоупотребление алкоголем в течение длительного времени;
- сбои в работе иммунной системы;
Эти факторы могут спровоцировать появление цирроза печени, который проходит четыре стадии развития. Первый этап не имеет явно выраженных симптомов — отсутствие запаха изо рта, болей и рвоты. Если в этот период принимать лекарственные препараты, орган сможет возобновить свою работу. Несвоевременное лечение грозит быстрым и стремительным развитием недуга.
На второй стадии начинает появляться слабость, неприятные ощущения в теле, снижается вес. Если сразу же обратиться к врачу, за счет лекарств можно затормозить прогрессирование цирроза печени.
Третья фаза представляет опасность. Кожа приобретает желтый оттенок, появляются боли. Для улучшения состояния необходим постоянный присмотр врача. Стадия чревата осложнениями, такими как кровотечение из вен пищевода.
На четвертом этапе развития недуга орган перестает выполнять свои функции. Начинаются сильные боли, с которым не справиться без обезболивающих препаратов. В итоге человек погибает.
Алкоголь при циррозе
Спиртные напитки, выпиваемые большими дозами, часто опасны для здоровья. От такой привычки развивается большое количество недугов, одним из которых является цирроз печени. На сколько быстро алкоголь поразит орган, зависит от нескольких причин:
- Пол. Женская печень почти в два раза поражается быстрее, чем мужская.
- Масса тела. Полный человек находится в большей зоне риска.
- Как употреблять спиртное. Если алкоголь принимать небольшими дозами и во время еды, возможность заболеть снижается.
- Частота употребления. Пить каждый день вредно и опасно.
- Качество спиртного. От низкосортных коктейлей возможен даже летальный исход.
Спиртное — одна из основных причин цирроза печени. Оно уничтожает иммунитет, и организм теряет силы для борьбы с различными недугами. Помимо этого, нарушается работа всех органов и систем. Печень не исключение. Ее клетки разрушаются, и она больше не способна в полной мере выполнять свои функции. Если не отказаться от злоупотребления алкоголем, цирроз в кратчайшие сроки приведет к летальному исходу.
18 марта 2017, 10:29 Эксперт статьи: Извозчикова Нина Владиславовна 0 6,248
Одним из опасных осложнений циррозного поражения печеночных тканей являются скрытые или явные кровопотери. У 40% пациентов кровотечение при циррозе заканчивается летально. Основной причиной является портальная гипертензия. При одновременном увеличении объема плазмы, циркулирующей по сосудам, и ограничении ее тока в печень, большинство тканей которой замещены фибрином, происходит расширение сосудистых стенок. Они не выдерживают из-за своей ломкости, развившейся на фоне дефицита полезных веществ. В совокупности этих факторов развивается внутреннее и/или подкожное кровотечение.
Состояние характеризуется многочисленными мелкими кровоизлияниями под кожей, в тканях и слизистых органов. Причина кроется в падении свертываемости крови и активном фибринолизе при прогрессирующем циррозе печени. Могут развиться не только микрокровотечения, протекающие бессимптомно, но и обширные кровопотери, угрожающие жизни пациента. Нередко синдром сопровождается интенсивными носовыми кровотечениями.
Клиника геморрагического синдрома — разнообразна. Наиболее часто проявляются следующие симптомы:
- Высыпания на коже. Характер сыпи бывает различным, но чаще в виде:
- мелких петехий величиной до 3 мм;
- крупных экхимозов в виде геморрагий, гематом, синяков.
Обычно сыпь не превышает 10 мм и проявляется в виде петехий либо экхимозов от багрового до фиолетового оттенка, не исчезающих при сдавливании.
- Болезненные ощущения в суставах, мышцах, животе разной интенсивности и характера — от постоянных ноющих до простреливающих, колющих.
- Жар, лихорадка, озноб.
- Видимые носовые, десенные, маточные, прямокишечные кровотечения из варикозных сосудов.
Вернуться к оглавлению
Различают 5 основных типов геморрагического синдрома, таких как:
Кровотечения при воспалении печени могут быть внешними и внутренними с разной интенсивностью.
- Петехиально-пятнистый, когда на теле появляются синяки разного диаметра. Первопричина — снижение свертываемости на фоне тромбоцитопении и недостатка фибриногена.
- Гематомный, в случаях когда цирроз сопровождается гемофилией, генетическими заболеваниями крови. Гематомы часто образуются при незначительных травмах прямо на мягких тканях с обширными болезненными отеками.
- Микроциркуляторный, когда образуются крупные гематомы в забрюшинных листах и характерное высыпание на коже. Наблюдается при развитии ДВС-синдрома, патологии Виллебранда на фоне цирроза или усугубления состояния тромболитиками, антикоагулянтами.
- Пурпурный, когда к циррозу присоединяется вторичная инфекция в виде васкулитов. Проявляется кожными эритемами, кишечными кровотечениями, нефритами.
- Ангиоматозный, когда развиваются упорные кровопотери постоянной локализации. Проявляется на фоне общих сосудистых нарушений, вызванных циррозом.
Кровоизлияния через нос и другие органы при циррозе могут отличаться интенсивностью в зависимости от тяжести атрофии печени, поэтому различают следующие виды:
Кровотечения разной силы могут развиться на любой стадии цирроза, но чаще патология сигнализирует о наступлении последней, терминальной стадии поражения печеночных тканей.
Для постановки диагноза требуется:
- сбор анамнеза, уточнения времени начала развития цирроза, определение возможных причинных факторов;
- осмотр пациента, который зачастую имеет изможденный внешний вид, бледную кожу, чувствует хроническую усталость и слабость, при сжатии кожи проявляются специфичные точечные высыпания (кровоизлияния);
- исследование сыворотки крови: общий анализ, подсчет количества тромбоцитов, протромбина и фибриногена, определение свертываемости, времени кроветворения, скорости сгущения и толерантности к гепарину;
- сдача анализов мочи;
- пункция спинномозговой жидкости;
- биопсия костного мозга.
Вернуться к оглавлению
Первопричина развития кровопотери из органов — портальная гипертензия. Для патологии характерно:
- нарушение тока крови от печени;
- обильный ее приток к пораженному органу;
- образование большого количества коллатералей — новых сосудов для обхода крови вне печени.
Дополнительные сосуды могут образовываться:
- в тканях желудка или пищевода;
- у заднего прохода;
- у пупочной вены;
- в брюшинных листах, связках, складках;
- в рубцовых тканях, образованных после операций;
- в зоне закупорки внепеченочных сосудов.
Эти процессы провоцируют варикоз сосудов органов. Чаще страдают пищевод и верхний отдел желудка.
Существует 3 теории образования кровотечений при циррозе печени:
- Повреждение расширенной вены, которое бывает:
Кровотечения при циррозе могут возникать на фоне травмирования сосудов, развития иных патологий.
- самопроизвольным;
- спровоцированным механически (кашлем, рвотой, подъемом тяжести).
- Травмирование вены в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, когда в определенных условиях происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.
- Наличие обширного варикозного узлообразования.
- кровавая рвота темными массами;
- выделение кашеобразного, полужидкого стула с кровью — мелены;
- загрудинные боли и ощущение давления;
- сильная ослабленность;
- подташнивание;
- бледность кожи;
- носовое кровотечение;
- учащение пульса и ритма сердца;
- падение АД.
- в анализах крови обнаруживаются анемичные признаки;
- ФГДС выявляет место кровотечения.
Если кровопотеря началась в желудке или пищеводе, симптомами являются:
- алая или кофейная рвота;
- мелена;
- нарушение общего самочувствия.
При кишечном или геморроидальном кровотечении появляются:
- алый стул или сгустки крови после дефекации;
- учащенные носовые кровотечения;
- боль и жжение с ощущением чужеродной частицы в прямокишечном отделе;
- запоры.
Подтвердить диагноз можно при помощи колоноскопии.
В 40% случаев этот тип кровопотери заканчивается смертью. Первопричина — разрыв расширенной вены пищевода. Последствия патологического состояния — изъязвление поверхности слизистой органа и атрофия тканей.
Провоцирующие факторы развития кровотечения:
- рак печени;
- нарушение диеты, употребление алкоголя;
- терминальная стадия;
- тромбоз портальной вены;
- образование крупных варикозных узлов.
- загрудинная боль, давление и жжение;
- кровь в стуле;
- носовые кровотечения;
- рвота темной кровью;
- тошнота, слабость.
Вернуться к оглавлению
Возникает внезапно без первых симптомов. Основное последствие — асцит. Признаки:
- резкая слабость;
- обморок;
- носовые и глазные кровотечения;
- жар;
- рвота кровью без тошноты.
Вернуться к оглавлению
Кровоизлияния часто происходят из расширенных вен матки, геморроидальных узлов, почек. Также характерны десенные и носовые кровотечения. Причина — падение концентрации тромбоцитов меньше 30—109/л. Отличаются бессимптомностью и внезапностью. При обильной кровопотере развиваются общие симптомы патологии.
Основные риски развития, в том числе и заднего кровоизлияния из носа, связаны с высокой летальностью и возможностью частых рецидивов, что также угрожает жизни пациента с циррозом печени. Самые опасные кровоизлияния — из ЖКТ на терминальном этапе циррозного поражения печени, когда образуется большое количество расширенных вен и варикозных узлов разной величины, что приводит к максимизации риска разрыва сосудов и открытия кровотечения.
Кровопотеря через нос или другой орган может начаться при малейшем усилии или под влиянием особых эндогенных факторов. Кровотечения любой интенсивности, в том числе и носовые, при циррозе печени опасны внезапной смертью, осложнениями в виде отказа некоторых органов и непоправимыми изменениями в тканях.
Кровотечения, вызванные портальной гипертензией, лечатся в несколько этапов:
- Возмещение потерь крови:
- устанавливается катетер в центральную/периферическую вену для вливания свежей плазмы;
- назначаются «Октреопид» и «Викасол» внутримышечно.
- Проведение ЭГДС — для выявления источника кровопотери. Предварительно проводится промывание желудка.
- Купирование кровотечения. Техника подбирается в зависимости от локализации и силы кровопотери:
- пищеводное блокируется склеротерапией или лигированием вен эндоскопическим способом с последующим назначением «Октреопида»;
- желудочное и кишечное купируется только препаратом для уменьшения давления в портальной вене, таким как «Октреопид», в противном случае назначается эндоскопическая процедура или пересадка печени;
- массивные кровотечения из пищевода останавливаются балонной тампонадой.
- прием антибиотиков с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции;
- строжайшая диета с исключением жареного, жирного и других вредных продуктов и жидкостей;
- обеспечение регулярного стула (1—2 раза в сутки), в противном случае может развиться асцит.
Своевременная остановка потерь крови позволяет избежать серьезных осложнений, а правильно примененная тактика и корректно проведенная профилактика позволяют снизить риск рецидива. Но в 70% случаев кровотечение возобновляется из-за необратимости процессов, которые происходят на терминальной стадии цирроза во всем организме.
Исход кровотечения зависит от локализации, силы, а также от стадии цирроза печени. Риски повышают наличие асцита, резкий скачок билирубина в крови. При таком раскладе 1/3 больных умирает уже при первом кровотечении любой локализации. Всегда есть возможность спонтанной остановки кровоизлияния. Но рецидив потери крови развивается в 30% случаев уже через 7—10 дней. В дальнейшем это грозит дисфункцией головного мозга, образованием раковых клеток.
С целью предупреждения развития кровотечений больным циррозом печени:
- обеспечивается определенный ритм и образ жизни;
- назначаются специальные медикаменты вазоактивного типа и диетотерапия;
- проводится эндолигирование расширенных варикозом вен и узлов;
- производится печеночное шунтирование в особо тяжелых случаях.