Хрипы при аускультации легких

Хрипы (англ. rales) — это дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы (англ. moist rales) образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании (англ. break) ее пузырьков (англ. bubble, bled) под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкотузьючапые хрипы i ознихают ь мелких буонхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отека легких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (т.е. содержимое невоспалительного характера, в данном случае это плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аус-культативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше — выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные хрипы малого калибра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают после продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

— если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, пощаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ «ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

— в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

— звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными.

сухие хрипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями (англ. turbulence).

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах —и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экссудата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологического звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным (. ) накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только. ), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде крепитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).

Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.

Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альвеолы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсутствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) является ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.

Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:

— она появляется в первые дни патологического процесса, когда называется crepitatio indux:

— затем несколько дней не выслушивается;

— а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. является показателем конца заболевания.

Шум трднчя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над пораженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасается к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.

При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-

культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию.

Дифференциальный признак	Крепитация	Шум трения плевры
Время выслушивания	Только в конце вдоха	Во время вдоха и выдоха
Наиболее частое место выслушивания	На любой поверхности грудной клетки	Средняя подмышечная линия, в нижнем отделе грудной клетки
Имитация* дыхания	Крепитации нет	Выслушивается
Изменение шума при более плотном надавливании фонендоскопом	Нет	Усиливается
Изменение при наклоне в здоровую сторону	Нет	Усиливается
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки	Нет	Может быть
Боль при глубокой пальпации в месте аускультации	Нет	Часто бывает

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-16; Нарушение авторского права страницы

Что такое аускультация легких?

Аускультация легких осуществляется с целью установления характера шумов организма и изучения бронхофонии.

Перед началом процедуры область грудной клетки должна быть обработана жиром, волосяной покров сбривают. Затем пациент принимает стоячее или сидячее положение, после чего врач начинает обследование, выполняя принятый алгоритм действия.

Что такое аускультация и для чего используется?

Аускультативное исследование назначается для обнаружения разнообразных заболеваний бронхов, легких, кровеносной системы и сердца. Для этого производится оценка побочных и основных шумов дыхания. Также производится оценка бронхофонии.

Полученные показатели в дальнейшем сравнивают с нормальными, и на основе этого врач делает вывод об отсутствии или наличии заболеваний.

Выполняя аускультацию, можно обнаружить следующие патологии, встречающиеся у детей и взрослых:

Пневмония;
Опухоль в легком;
Легочный инфаркт;
Отек легких;
Пневмоторакс;
Туберкулез;
Сердечная недостаточность;
Скопление в плевральной полости жидкости.

Главными признаками, по которым выполняется такая диагностика, служат разновидности шумов, которые можно обнаружить во время процедуры.

Типы дыхания:

Везикулярное дыхание. Данный тип шума отличается равномерностью и мягкостью, при вдохе должен быть непрерывным. По звучанию похож на звук «ф» или «в».
Бронхиальное дыхание. Наблюдается на фазах вдоха/выдоха, напоминает звук «х». При вдохе этот шум отличается меньшей резкостью, нежели при выдохе.
Смешанное дыхание можно назвать промежуточным, поскольку имеет особенности, присущие первым двум вариантам.

Кроме основных, врач может услышать и дополнительные шумы, являющиеся признаками патологий:

Хрипы . Могут быть влажными и сухими. Проявляются в форме жужжания, свиста или гудения (сухие) либо по звуку напоминают лопающихся пузырьков (влажные).
Крепитация . Данное явление представляет собой скрипучий отрывистый звук.
Шум трения плевры . Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности. Звучание напоминает шорох бумаги или хруст снега.

Чтобы диагноз был верным, врач должен учесть как имеющиеся посторонние шумы, так и особенности основных шумов. Кроме того, необходимо читывать симптомы, названные пациентом, индивидуальные особенности его организма и многое другое.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

Громкость шумов;
Высоту тембра;
Продолжительность;
Однородность;
Постоянство;
Принадлежность к фазам дыхания;
Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.

Основные шумы в норме

Нормальным состоянием для любого человека являются основные дыхательные шумы.

По восприятию везикулярное дыхание должно быть непрерывным и мягким. Это звук, который при наполнении воздухом легких издают альвеолы. Он дополняется колебаниями, возникающими, когда воздух проходит самые мелкие бронхи. С началом выдоха шум дополняется колебаниями трахеи и гортани, шумом расслабления альвеол.

Несколько другое дыхание у детей и подростков. Характер шума резче и громче, немного резонирующий с выдохом. Следует помнить, что это явление, пуэрильное дыхание, не является нормальным для взрослого человека и наблюдается в случае лихорадки.

Еще один тип нормального шума – ларинготрахеальное дыхание. Его причина — движение потока воздуха через голосовую щель, точки бифуркаций и трахею. Этот шум похож на звук «х» и наблюдается на протяжении всего цикла дыхания. Во время выдоха звук более долгий и звучный, что объясняется строением голосовых связок.

Признаки патологии

При наличии у пациента заболеваний дыхательной системы во время аускультации легких специалист услышит патологические шумы.

Короткий, едва слышный вдох и еле ощутимый выдох — признак ослабленного везикулярного дыхания. Данный эффект является проявлением эмфиземы легких, в случае которой снижается эластичность тканей и раскрываемость органа при вдохе.

Другой причиной является расстройство проходимости дыхательных путей, а также уменьшение глубины дыхания вследствие таких причин:

Ослабление пациента;
Повреждение нервов, мышц, отвечающих за дыхание;
Окостенение реберных хрящей;
Сухой плеврит;
Высокое внутрибрюшное давление;
Переломы ребер.

Послабление или пропадание везикулярных шумов вызывается скоплением жидкости или воздуха в полости плевры. В случае пневмоторакса (наполнения воздухом) эффект ослабленных шумов можно увидеть со стороны скопления над всей грудной клеткой. Наполнение жидкостью становится причиной ослабления шумов исключительно над теми участками, где жидкость собралась.

Местное исчезновение везикулярного дыхания вызывается перекрытием просвета бронхов в случае обтюрации воспаленными лимфатическими узлами или новообразованием. Причиной этого эффекта также служат утолщение плевры, спайки.

Проблемы с альвеолами

Прерывистое везикулярное дыхание возникает при наличии преград прохождения воздуха в альвеолы из мелких бронхов вследствие несинхронного расправления альвеол. Причиной данного явления обычно становится туберкулезный инфильтрат.
При пневмонии и при бронхите проявляется жесткое дыхание.
Бронхиальное дыхание — ларинготрахиальный шум, который появляется на стадии опеченения при крупозной пневмонии. Несколько ослабленное бронхиальное дыхание бывает при инфаркте легкого или компрессионном ателектазе.
Амфорическое дыхание — видоизмененное ларинготрахиальное. На вдохе имеет гулкий звук, похожий на прохождение воздуха над горлышком сосуда – отсюда и название. Эффект вызывается дополнительным резонансом бронхиального дыхания в полостях вблизи легких. В роли такой полости может выступать опустошенный абсцесс либо туберкулезная каверна.

Побочные звуки

Это шумы, которые накладываются на основные. К ним относят свистящие и жужжащие сухие хрипы (проявляются при бронхиальных заболеваниях).

Влажные хрипы (пузырчатые хрипы) наблюдаются в результате прохождения потока воздуха через жидкий секрет, скопившийся в бронхах и пустотах.

В зависимости от размера бронхов, в которых появляются, пузырчатые хрипы могут быть:

Ммелкопузырчатыми;
Среднепузырчатыми;
Крупнопузырчатыми.

Также разделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные). Первые характерны уплотнению легочных тканей либо появляются в полостях с более плотными стенками. Вторые появляются при отеке легких и бронхитах.

Фиброзный плеврит

Симптом шум трения плевры может проявляться в случае резкого обезвоживания организма, уремии и появления метастазов рака. Причина возникновения такого шума — пересыхание плевры, а также образование на стенках плевры неравномерных утолщений и плевральных листков.

Крепитация — специфический шум, схожий с шелестом целлофана. Это явление наиболее характерно для ранней стадии крупозной пневмонии.

Крепитация позволяет диагностировать такие заболевания, как:

Болезнь Хаммена-Рича;
Аллергический альвеолит;
Инфаркт легких;
Системная склеродермия.

Положительная и отрицательная бронхофония

После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи.

Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.

Это может быть свидетельством одной из таких патологий:

Положительная бронхофония обуславливается уплотнением легочных тканей на участке проведенного прослушивания либо большой полостью с уплотненными стенками.

Аускультация

Аускультация — метод, основанный на выслушивании звуковых феноменов, которые возникают в некоторых органах и системах как отражение течения физиологических и патологических процессов. Различают прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную) аускультацию. Прямая аускультация осуществляется непосредственным приложением уха к определенному участку тела. Этот метод не применяется в современных условиях. Непрямая аускультация проводится с помощью специальных устройств — стетоскопа и фонендоскопа. Стетоскоп представляет собой деревянную или пластмассовую твердую трубку с раструбом, он имеет весьма ограниченное применение. Фонендоскоп — короткий раструб, с помощью резиновых или пластиковыхтрубочек соединяется со специальными оливами, которые вкладывают в наружный слуховой проход ушей производящего аускультацию.

Аускультация легких.

Обычно проводится по установленному плану: фонендоскоп всегда необходимо ставить в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки (рис. 4). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно двигают фонендоскоп вниз и в сторону на 3—4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, громкость. Затем сравнивают дыхательные шумы. Косновным дыхательным шумам относятся везикулярное (альвеолярное) и бронхиальное дыхание.

Рис. 4. Схема мест выслушивания: а — спереди; б — сзади

Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазе вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Поэтому сумма звуков при колебании альвеолярных стенок дает мягкий, дующий шум, который выслушивается на протяжении всей фазы вдоха, последовательно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образуется при произнесении буквы «ф», если при этом вдыхают воздух. Везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки, в подмышечных областях и ниже угла лопаток, где располагается наибольшая масса легочной ткани.

Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается улиц с утолщенной грудной стенкой, чрезмерным развитием мышц, а также у полных людей с большим отложением жира в подкожно-жировой клетчатке. Усиление везикулярного дыхания наблюдается у людей с тонкой грудной стенкой, астеническим телосложением, слабым развитием мышц и подкожно-жировой клетчатки.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, или в одном легком, или на ограниченном участке. При этом дыхание или ослаблено, не прослушивается, или усиливается. Патологические изменения везикулярного дыхания наблюдаются при эмфиземе легких, крупозной пневмонии, опухолях бронхов и др.

Везикулярное дыхание может быть более грубым по характеру, если при этом усиливаются фазы вдоха и выдоха, и называется жестким. Отличают также прерывистое везикулярное дыхание, когда фаза вдоха складывается из коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Оно встречается при воспалении мелких бронхов, туберкулезном инфильтрате.

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель. Возникшие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному дереву. Звуки, которые образовались от колебаний этих волн, напоминают звук «ха». Бронхиальное физиологическое дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей. При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой вместе с везикулярным можно выслушать и бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием, оно проводится на поверхность грудной клетки в результате уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулез, ателектаз и др.).

Амфорическое дыхание напоминает звук, возникающий, если дуть в бутылку, и наблюдается при наличии в легких полости диаметром 5—6 см, которая сообщается с крупным бронхом.

Металлическое дыхание характеризуется громким звуком и высоким тембром, выслушивается при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость соединяется с бронхом узким отверстием.

Стенотическое (ларинго-трахеальное) дыхание наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

Смешанное (везикулярно-бронхиальное) дыхание встречается при очаговой пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких, пневмосклерозе.

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы являются побочными дыхательными шумами, возникающими при развитии патологического процесса в трахее, бронхах, а также в образовавшейся полости легкого. Они делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Их возникновение обусловливается сужением просвета бронхов. Они могут быть вызваны спазмом гладкой бронхиальной мускулатуры, отеком слизистой оболочки бронхов, скоплением вязкой мокроты и др. Сухие хрипы выслушиваются как на фазе вдоха, так и на фазе выдоха. Они могут быть по звуку высокими, свистящими или низкими, гудящими.

Влажные хрип ы образуются в основном за счет скопления в бронхах жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения через них воздуха с образованием пузырьков разного диаметра, которые затем лопаются со своеобразным звуком. Влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые в зависимости от калибра бронхов, в которых они образовались. Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии секрета в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью. Возникновение таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указать на воспаление легочной ткани, а в подключичных или подлопаточных областях — на туберкулезный инфильтрат или каверну в легких.

Крепитация (звук, сходный с потрескиванием) образуется при скоплении в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. В результате этого на фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а на фазе вдоха — различаются. Звук от одновременного разлипания большого количества альвеол и является крепитацией. Она наблюдается при воспалительных процессах легочной ткани, туберкулезе легких, застойных явлениях в легких, ателектазе и др.

Шум трения плевры возникает при сильном трении висцерального и париетального листков плевры в результате воспалительных процессов плевры, спаек, рубцовых изменений, раковом или туберкулезном обсеменении и др. Шум трения плевры хорошо выслушивается как на вдохе, так и на выдохе.