Ожог пищевода алкоголем

Алкогольные напитки не приносят пользу организму. Они вредят не только, попав в желудок и кишечник, но и на пути в эти органы. При систематическом злоупотреблении не редко диагностируется ожог пищевода алкоголем. Если не приступить к лечению, то могут развиться серьезные осложнения. Получить ожог можно от любой жидкости, содержащей спирт, но степень тяжести будет зависеть от количества выпитого и крепости напитков. Далее постараемся выяснить симптоматику такого поражения и методы лечения.

После употребления крепкого алкоголя симптомы ожога пищевода проявляются наиболее ярко

Ожог алкоголем пищевода, а, значит, и желудка может наблюдаться, если принять внутрь жидкость, содержащую этиловой спирт. Даже градус напитка в пределах 20 негативно воздействует на слизистую, потому что резко снижается процесс всасывания и этанол задерживается в желудке и разъедает стенки. Алкоголь крепостью около 70% вызывает серьезные повреждения. Это не только медицинский спирт, но и настойки, которые в прямом доступе продаются в аптеке.

Первые признаки при ожоге спиртом таковы:

  • Появление головокружения.
  • Слабость в теле.
  • Потеря вкуса.
  • Боль в пищеводе.
  • Болевые ощущения в животе.
  • Чувство тошноты.
  • Рвота.

Если осмотреть слизистые оболочки ротовой полости, то можно обнаружить белый налет, припухлость и покраснение.

Алкоголь высокой крепости в больших количествах способен спровоцировать разъедание стенок желудка и пищевода, что грозит серьезными последствиями.

Когда алкогольные напитки попадают в организм, то первой его встречает именно пищеварительная система, которая принимает на себя удар. Молекулы этилового спирта мгновенно воздействуют на слизистую оболочку и провоцируют появление небольших язвочек, капиллярных кровотечений и гибель кровеносных сосудов.

После употребления крепкого алкоголя симптомы ожога пищевода проявляются наиболее ярко:

  • Наблюдается отечность языка и губ.
  • Отек глотки и гортани провоцирует появление одышки даже в состоянии покоя.
  • Появляется осиплость голоса, так как страдают голосовые связки.
  • Наблюдаются нарушения в процессе глотания.
  • Рвотные позывы.

Если наблюдается рвота, то в рвотных массах можно обнаружить примесь крови и кусочки слизистой оболочки.

Отек глотки и гортани провоцирует появление одышки

Если при появлении таких симптомов не предпринять мер и не отправить человека в больницу, то будут серьезные осложнения.

В зависимости от количества выпитого, крепости напитка и частоты злоупотребления алкоголем ожог пищевода может иметь различную степень тяжести:

  1. 1-я степень самая легкая. Этиловый спирт затронул поверхностный слой органа. Можно диагностировать небольшое покраснение, отечность и ранимость. Если прием алкоголя на данном этапе прекратить, то симптомы исчезают дней через 10-14, даже не требуется специальное лечение.
  2. Средняя степень — это 2-я. Разрушения затрагивают слизистую и гладкие мышечные волокна под ней. Отечность может развиваться настолько сильная, что перекрывается просвет пищевода и невозможно будет продвижение пищи. Врач при осмотре обнаруживает язвочки, которые через некоторое время покроются слоем белка крови — фибрином. Если не присоединяться инфекции, то процесс заживления занимает около месяца.
  3. 3-я степень считается наиболее тяжелой. Ожог затрагивает все стенки пищевода и даже перекидывается на соседние органы. Наблюдаются не только местные явления, но и симптомы интоксикации в виде шокового состояния. Даже после заживления, а на это уйдет не меньше 3 месяцев, а иногда и пару лет, остаются рубцы.

Чем тяжелее степень поражения, тем более длительный период заживления и сложное лечение.

Если на лицо ожог желудка алкоголем, то в срочном порядке пострадавшему необходимо оказывать помощь. Она заключается в следующем:

  1. Первым делом необходимо смыть следы спиртосодержащего вещества. Для этого вызывается рвота путем выпивания большого количества воды.
  2. Доставить человека в больницу.

Основная терапия ожога сводится к следующим процедурам:

  • Прием медикаментозных средств, обладающих обезболивающим эффектом. Подойдут: «Промедол», Анальгин».
  • Использование лекарств, способных снять спазм пищевода. Эффективно с этим справится «Атропин».
  • Средства для нормализации работы сердечнососудистой системы.
  • Предотвратить воздействие на организм токсических веществ.
  • Помочь пациенту справиться с шоком. Для этого используют инъекции «Преднизолона», солевые растворы, введенные внутривенно.
  • Чтобы избежать осложнений и присоединения инфекции рекомендуется прием антибактериальных средств, например, «Ампиокс».
  • Успокоить пострадавшего поможет «Реланиум».
  • Обезвоживание организма требует постановки капельницы для восстановления водно-солевого обмена.

В первое время после ожога рекомендован прием средств, снижающих секрецию желудочного сока. Подойдут «Фамотидин», «Омепразол».

Пострадавшему от ожога алкоголем впервые дни рекомендован прием любого растительного масла, оно будет ускорять процесс заживления. Принимать пищу не рекомендуется.

При ожогах сильной степени тяжести в первое время не делают гастроэндоскопию, чтобы избежать дополнительного травмирования стенок пищевода.

Частым последствием ожога является сужение пищевода. Чтобы этого избежать врачи используют процедуру бужирования. Она заключается в расширении просвета органа при помощи зондов из эластичного материала. Каждый раз диаметр зонда увеличивается. Процедуру можно начинать не ранее, чем на 5-7 день после ожога пищевода и продолжать несколько месяцев после заживления.

Важно, чтобы пациент во время лечения понимал, что только полное исключение из своей жизни алкоголя может гарантировать успешную терапию. Даже 100 грамм алкогольного напитка сведет все старания врачей к нулю.

Рецепты народных лекарей также могут оказать действенную помощь в лечении последствий приема алкогольных напитков, но перед их использованием обязательно надо проконсультироваться с врачом. Первым делом необходимо снять острые симптомы ожога, а потом уже можно присоединить народную медицину для скорейшего выздоровления.

Можно посоветовать следующие действенные рецепты:

  1. Приготовить отвар на основе лекарственной ромашки и коры дуба и применять для полоскания несколько раз в сутки. Ромашка обладает противовоспалительными свойствами, антисептическими, а дуб вяжущими, что ускорит восстановление поврежденной слизистой оболочки.
  2. Второй рецепт такой: взять 1 ст. л. фиалки и залить кипящей водой в количестве 200 мл, настоять 2 часа и использовать для полоскания.
  3. Еще один действенный рецепт на основе молока и меда. В стакане теплого молока развести столовую ложку меда и выпить за один прием небольшими глотками.
  4. Приготовить настойку из семян льна, используя 12 столовых ложек семян и 1 литр воды. Принимать трижды в день по 50 г. В процессе настаивания семена выделяют вязкое вещество, которое будет обволакивать стенки желудка и пищевода, способствуя их восстановлению.

Успешная терапия ожога пищевода алкоголем невозможна без соблюдения специальной диеты. Врачи рекомендуют:

  • Исключить из рациона сдобу и черный хлеб.
  • В рационе не должны присутствовать острые, соленые, кислые блюда, чтобы не травмировать слизистую оболочку.
  • Прием пищи осуществлять часто, но маленькими порциями.
  • Утром после пробуждения принимать столовую ложку масла облепихи или оливок.
  • Исключить газированные напитки, заменив их травяными отварами, чаем, молоком.

Сочетание медикаментозных средств и рецептов народной медицины даст хорошие результаты, и выздоровление займет меньший промежуток времени.

Лечим ожог пищевода народными средствами

Если не принять срочных мер после получения ожога пищевода или желудка спиртными напитками и не пройти курс терапии, то осложнений не избежать. Чаще всего диагностируют:

  • Воспаление слизистой оболочки пищевода и желудка.
  • За счет образования рубцовой ткани формируется непроходимость пищевода.
  • Образование сквозного отверстия в желудке.
  • Свищи в трахее и бронхах по причине перфорации и спайки трубки пищевода с бронхами.
  • Пневмония, которая приводит к перекрыванию дыхательных путей.
  • Онкология.

Прогноз для пациента при ожоге спиртными напитками зависит от степени тяжести повреждения. 1 и 2 степени хорошо поддаются лечению, а вот 3 и 4 могут закончиться для человека плачевно, вплоть до смертельного исхода.

Чем лечить ожог пищевода: первая помощь, диета, хирургия

Повреждение тканей пищеводной трубки, возникшее в результате термического, химического или лучевого воздействия называется ожогом пищевода.

В большинстве случаев причиной становится случайное либо специальное проглатывание агрессивных жидкостей. Данную патологию относят к категории травм, требующих немедленного врачебного вмешательства.

Самой часто встречающейся разновидностью ожога пищевода являются именно химические ожоги.

Повредить его стенки можно кислотой (соляная, уксусная), щелочью (едкий натр, сода каустическая) или другими едкими веществами:

  • нашатырь;
  • этиловый спирт;
  • йод;
  • фенол;
  • ацетон;
  • перекись водорода;
  • марганцовка.

Большая часть пациентов с ожогами пищеводной трубки – это дети 3-10 лет. Повышенный травматизм в таком возрасте объясняется чрезмерной любознательностью малышей и неосторожностью.

Среди взрослой части пациентов только половина повреждений пищевода обусловлена случайностью, в остальных ситуациях причиной может быть попытка суицида. Лучевые и термические ожоги встречаются довольно редко.

При ожоге пищевода признаки травмы проявляются очень ярко. Пациента беспокоят местные и общие симптомы.

При попадании агрессивного раствора на эпителий пищевода происходит глубокое повреждение тканей и нервных окончаний. Именно из-за этого возникает острая боль по ходу распространения едкого вещества: во рту, глотке, за грудиной.

Тяжелое повреждение пищеводной трубки приводит к отеку. Как следствие возникает одышка, происходит повреждение голосовых связок.

Далее развивается дисфагия – невозможность глотания. После этого появляется рвота со сгустками крови и фрагментами слизистой. Тяжелый ожог приводит к прободному кровотечению и формированию бронхиально-пищеводных хрящей.

Помимо проявления местных симптомов наступает ухудшение общего состояния пациента. Токсичные вещества всасываются в кровь, на месте глубоких ожогов отмечается некроз тканей, развивается интоксикация организма.

Продукты распада тканей, попадая в кровеносную систему, могут повреждать клетки мозга, сердца, почек и печени.

Тяжесть общих симптомов зависит от разновидности агрессивного вещества, его количества и концентрации. Недостаточность работы важных органов может проявляться сильной слабостью, лихорадкой, тошнотой, нарушениями сознания и работы сердца.

Ожог пищевода условно подразделяют на несколько групп в зависимости от степени поражения тканей, разновидности проглоченного вещества, а также по характеру распространения патологии.

По степени тяжести выделяют три вида ожога пищеводной трубки:

  1. Легкая. Характеризуется небольшими повреждениями: отмечается гиперемия тканей, истончение верхнего слоя эпителия. Среднее время выздоровления – от двух недель.
  2. Средняя. При ожоге повреждается не только слизистая, но и мышечная ткань пищевода, возможно появление язв и стеноза (сужения). По мере выздоровления открытые раны покрываются особым волокном – фибрином. При отсутствии осложнений выздоровление наступает через месяц.
  3. Тяжелая. В этом случае отмечается поражение практически всех тканей пищевода, наблюдается общая интоксикация организма и шок. Выздоровление характеризуется развитием рубцов, стеноза, а также укорочением пищеводной трубки. Лечение тяжелой степени ожога довольно длительное и может продолжаться от нескольких месяцев до двух лет.

В соответствии с международным классификатором патологий, выделяют три стадии развития заболевания:

  1. Острая. Длится в среднем 7-10 дней. В это время пациент испытывает острую боль, нарушается функция глотания. Отмечается гиперемия, отек поврежденных тканей, некроз.
  2. Подострая. Происходит постепенное восстановление тканей пищевода. Пациенту разрешается принимать жидкую пищу. Данная стадия длится 10-20 дней.
  3. Хроническая. Сопровождается рубцеванием тканей, сужением пищевода. Возможно развитие посттравматической дисфагии. Длительность хронической стадии более 3 недель.

При ожоге пищевода более ярко проявляются местные симптомы. Основной признак – острая боль за грудиной в области расположения пищевода, которая развивается сразу после воздействия повреждающего фактора.

Характер боли, а также другие симптомы зависят от разновидности ожога.

По международной системе классификации патологий (МКБ 10) химический ожог пищевода располагается под кодом T28.6. Обычно встречается при случайном или ошибочном проглатывании едких жидких веществ.

В зависимости от того, каким веществом были обожжены ткани, проявляются характерные симптомы.

Эта разновидность химического ожога встречается достаточно часто и связана с употреблением крепких алкогольных напитков и их суррогатов.

Это один из самых тяжелых видов ожогов, поскольку при развивающемся некрозе не образуется струп на поверхности тканей. Это корочка из погибших клеток, при появлении которой появляется дополнительная защита, а ее отсутствие создает условия для более глубокого проникновения щелочи.

В результате воздействия такого агрессивного вещества может привести к образованию отверстий в стенке пищеводной трубки.

При попадании щелочных растворов в пищевод развивается интенсивная, неутихающая боль. В результате отека тканей появляется одышка. Болевой синдром постепенно уменьшается в течение недели, проходят приступы дисфагии.

Далее в период до месяца формируются рубцы (стриктуры), которые могут приводить к серьезным нарушениям моторики пищевода.

В результате употребления азотной, соляной кислоты также развивается химический ожог. Травма сопровождается острой болью, последующими структурными изменениями в тканях.

Дисфагия в этом случае может длиться от 2 до 14 недель. При обширных повреждениях возможно образование соединительных рубцов в местах физиологических сужений пищеводной трубки и сфинктеров.

Повреждения тканей в этом случае выражены несильно. Более тяжелое состояние у пациентов, случайно принявших уксусную эссенцию.

В обоих случаях возникает болевой синдром, нарушаются функции глотания.

Однако, обычно грубые рубцы не формируются и пациент намного быстрее идет на поправку, чем при других подобных ожогах.

Термический ожог можно получить при употреблении чересчур горячей пищи. Он возникает при воздействии на стенки пищевода высоких температур – более 55°С.

В результате возникает резкая боль за грудиной, а также в области рта и гортани. Позже она распространяется на желудок.

В желудке всегда находится кислая среда. При забрасывании его содержимого в пищевод может случиться ожог нежных слизистых. В этом случае преимущественно происходит поражение его нижних отделов.

Такие ожоги являются хроническими и развиваются на фоне эзофагиальной рефлюксной болезни. В результате формируются язвы и эрозии, которые впоследствии переходят в соединительную ткань, нарушая моторные функции пищевода.

Симптомы ожога кипятком практически такие же, как при повреждении пищевода горячей пищей. Чтобы облегчить состояние пациента, необходимо дать ему выпить достаточное количество прохладной воды.

Очень редко встречается ожог пищевода под воздействием ионизирующего излучения. Это могут быть радиация либо рентгеновские лучи. Симптомы при такой травме развиваются постепенно.

Сначала появляется боль, далее возникает дисфагия. Обычно при таких повреждениях поражаются и другие органы. На стенках пищеводной трубки в дальнейшем формируются рубцы, которые препятствуют нормальному прохождению пищи.

Большая часть пациентов, страдающих от ожога пищевода – это дети. Поэтому родителям необходимо соблюдать меры безопасности:

  • хранить бытовую химию в местах, где ребенок не сможет ее достать;
  • вместо уксусной эссенции приобрести уксус и также убрать его с глаз малыша;
  • проводить беседы об опасности химических веществ.

Если все же травма произошла необходимо немедленно вызвать скорую. Даже при легкой степени ожога, малышу потребуется врачебная помощь.

Чтобы помочь маленькому пациенту, следует провести промывание желудка. Необходимо дать выпить ему большое количество прохладной воды, после чего вызвать рвоту.

Дальнейшее лечение может проводиться только доктором после осмотра, специальных лабораторных и инструментальных исследований.

Видео про ожог пищевода:

Диагноз «Ожог пищевода» устанавливается на основании жалоб пациента еще до специального обследования. Для уточнения тяжести травмы и ее типа потребуется консультация хирурга, гастроэнтеролога.

После стабилизации состояния больного можно сделать рентгенографию, однако, проведение эзофагогастроскопии в остром периоде считается более информативной процедурой.

Пациенты с ожогом пищевода любой разновидности требуют немедленной врачебной помощи. Срок, прошедший с момента травмы до проведения медицинских мероприятий, имеет очень важное значение.

При ожогах щелочами и кислотами больному требуются нейтрализующие вещества. В первом случае 50% раствор столового уксуса или 1% раствор кислоты лимонной. Во втором случае – 2% раствор соды.

Промывание желудка необходимо проводить в течение первых 6 часов после получения травмы. Его выполняют при помощи специального зонда, который вводят напрямую в желудок.

Для снятия болей и борьбы с шоком назначают пациенту наркотические вещества. Это может быть морфин либо промедол. Не менее важна седативная терапия, поскольку пациенты в большинстве случаев очень боятся своего состояния.

Для дальнейшего обезболивания можно применять раствор новокаина. Им полощут ротовую полость для облегчения состояния.

Чтобы уменьшить разрастание рубцов назначают гидрокортизон. В качестве дополнительного лечения прописывают препараты для улучшения работы печени, сердца и почек.

Общая терапия ожога включает в себя целый комплекс мероприятий. Чтобы ускорить процесс выздоровления пациенту необходимо строго соблюдать все врачебные рекомендации.

Поскольку у пострадавших, особенно с тяжелыми ожогами 2-3 степени происходят тяжелые сбои в работе организма, им следует соблюдать строгую диету.

Пациенту следует давать только легкоусвояемую, жидкую и разваристую пищу.

В первые дни разрешены: молоко, протертые бульоны, соки, каши. По мере выздоровления в рацион добавляют сметану, сыр, творог.

Для смягчения поврежденных тканей больному рекомендуют выпивать ежедневно по столовой ложке растительного масла в первую неделю заболевания.

Категорически запрещена жареная, жирная и другая пища, раздражающая поврежденные слизистые. К обычному питанию разрешается вернуться только после полного выздоровления.

Поскольку после тяжелых ожогов происходит рубцевание внутренних тканей, за счет их разрастания происходит сужение пищеводной трубки. Это приводит к серьезным нарушениям питания – дисфагии.

Такое состояние опасно для пациента, поскольку грозит полной непроходимостью пищевода.

Постепенно кратность применения и размер вводимого зонда уменьшают, а больному разрешают принимать более плотную пищу согласно возраста.

С момента получения травмы пациент должен находиться под наблюдением врача около года. Процедуры бужирования при этом сокращают до одного раза в месяц для контроля.

При ожоге пищеводной трубки прогноз обусловлен многими критериями. Он зависит от количества проглоченной агрессивной жидкости, ее концентрации, степени травмы и правильности оказания медицинской помощи.

При ожогах пищевода третьей степени смертность пациентов может составлять до 60%.

В остальных случаях прогноз более благоприятен. Нормальное функционирование пищевода наблюдается у более чем 90% больных.

Оказание первой помощи при ожоге желудка и пищевода

Ожог пищевода – это химическое или термическое повреждение слизистой оболочки под воздействием опасных веществ или горячей еды. Для предотвращения опасных последствий нужно знать, как правильно оказать первую помощь.

Ожоги пищевода и желудка – повреждение слизистой оболочки под воздействием химических веществ: кислот, щелочей, спиртов. Часто такие растворы попадают внутрь случайно или при попытке совершения суицида. Ребенок может перепутать опасную жидкость с напитком и легко обжечься.

Ожог пищевода алкоголем чаще встречается у людей, которые систематически употребляют этанол. В международной классификации болезней (МКБ) заболевание имеет код Т28.6.

Когда в верхние отделы пищеварительного тракта попадает слишком горячая еда, возникает термический ожог пищевода. Повреждение слизистых оболочек вызывают такие вещества:

Первый симптом после попадания внутрь уксуса, низкокачественной водки, горячей еды или другого вещества – резкая боль в полости рта, за грудиной и верхних отделах живота. Человеку становится тяжело дышать. Поднимается температура тела. Ожог сопровождается ощущением изжоги, рвотой. В составе рвотных масс находят частички пищи, слизь, желудочный, желчный, кишечный сок, слизистую оболочку жкт. При попадании внутрь агрессивного агента возникает резкое падение артериального давления. Пульс прощупывается только на центральных артериях: сонных, бедренных. Губы отекают, кожа больного бледнеет, затем синеет. Развивается клиническая картина шока. При неоказании неотложной помощи – летальный исход.

В зависимости от причины, вызывающей поражение стенок кишечника, повреждения разделяют на термические и химические. Первый вариант – ожог горячей пищей или жидкостью. Химический ожог пищевода возникает при заглатывании спиртных растворов, щелочей, кислот.

В зависимости от глубины поражения стенки органа врачи выделяют такие степени заболевания.

Клинический признак третьей степени – разлитая боль в груди, тяжелая одышка. Условно выделяют 4 последовательные стадии патологических изменений при заболевании:

  1. Отек и покраснение слизистой оболочки.
  2. Омертвение тканей и их отторжение.
  3. Регенерация и гранулирование.
  4. Формирование рубца.

При выявлении у взрослого или ребенка ожог пищевода, в первую очередь, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Проверить общее состояние больного. Человек может быть без сознания. К его носу подносят ватный шарик с нашатырным спиртом. Дальше выясняют, чем был вызван ожог. В домашних условиях делают промывание желудка. Больному дают пить большое количество прохладной воды, вызывают рвоту путем надавливания на корень языка. В воду добавляют немного марганцовки до создания бледно-розового цвета.

Важно помнить, что в тяжелых случаях пациент не в состоянии глотать жидкость. Промывание желудка не проводят при нарушении сознания больного. Для снятия болевого синдрома необходимо взять лед, натереть его и поместить в грелку, затем приложить к груди больного. Такая процедура имеет лечебный анальгетический и кровоостанавливающий эффект.

Пациента госпитализируют в одно из профильных отделений медицинского учреждения. Оценивают, какой степени ожог пищевода и лечение проводят. После купирования неотложного состояния приступают к диагностике. Применяют такие лабораторные методы обследования:

  • общий анализ крови – показывает высоту воспалительного процесса, степень кровопотери;
  • общий анализ мочи – функционирование почек и выделительных путей;
  • глюкоза крови – скрининг сахарного диабета;
  • биохимический анализ – показывает функцию печени и почек.

Из инструментальных методов врач назначает рентгенологический. Рентген снимки делают в двух проекциях – прямой и боковой. На ранних стадиях патологического процесса видно отек слизистой и локальные спазмы. В отложенном периоде – рубцовые изменения, сужение просвета органа.

В первые дни стационарного пребывания врачи пытаются вылечить ранние осложнения. К ним относится: дегидратация, шок, поражение почек, ацидоз, отек гортани. С этой целью проводят инфузионную терапию. Для поднятия артериального давления используют растворы: дофамина, адреналина, мезатона. При выраженном болевом синдроме делают инъекции морфина. С целью профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибактериальной терапии. Используют препараты широкого спектра действия, которые уничтожают большинство микробов. Больного переводят на парентеральное питание.

Следующий этап начинается после формирования рубца. Хирурги приступают к бужированию пищевода при отсутствии признаков перфорации. Эта процедура помогает предотвратить сужение просвета органа. Сначала используют мягкие бужи диаметром 15 мм постепенно увеличивая размер до 20 мм. Процедуру делают на протяжении двух месяцев раз в неделю. Для предотвращения быстрого формирования рубца назначают лекарства из группы глюкокортикоидов: преднизолон, гидрокортизон.

При ожогах пищевода и желудка первой степени больной может лечиться дома. Диета в таком случае состоит в многократном приеме пищи мелкими порциями. Рекомендуют пить много жидкости. Эффективным может быть народный метод. Согласно с ним необходимо принимать в первый день чайную ложку облепихового или оливкового масла каждые два часа. В дальнейшем разрешается бульон из курицы. Нельзя добавлять в пищу острые специи, чтобы не провоцировать реакцию поврежденной слизистой оболочки. Через несколько дней питание расширяют. Добавляют отварное куриное мясо, йогурт, кисель. Употреблять алкогольные напитки строго запрещено!

При ожогах 2-3 степени лечить пациента приходится в профильном отделении больницы. Больного кормят через зонд, введенный в полость желудка или тонкой кишки. В тяжелых случаях питание парентеральное. Диетический стол должен быть сбалансированный по белкам, жирам, углеродам и микроэлементам. После окончания острого периода болезни пациент возвращается к нормальному питанию через рот.

При ожогах пищевода существует опасность развития осложнений. В таблице представлено основные из них и методы лечения.

3 месяца ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *