Вторичный рак печени

Новообразование может быть метастазом другой опухоли или происходить из клетки печени. В последнем случае прогноз рака печени более утешительный. Опухоль может появиться в любом возрасте, если существуют предрасполагающие факторы. Болезнь значительно сокращает продолжительность жизни. Чем раньше узнать о ней, тем больше шансов прожить дольше.

Рак печени бывает первичным и вторичным. В первом случае опухоль происходит из печеночных клеток.

Причины возникновения первичной опухоли:

  • Хронические вирусные гепатиты B и C. Они вызывают мутацию клеток печени. Чем дольше человек болеет гепатитом, тем вероятнее возникновение рака.
  • Вредные привычки. Алкоголь и курение пагубно влияют на работу печени, чрезмерное употребление спиртных напитков приводит к разрушению клеток и образованию опухолей. В таком случае речь идет о гепатоцеллюлярном раке (ГЦР).
  • Цирроз печени. Риск развития злокачественной опухоли на фоне этого заболевания очень высок. Цирроз возникает в результате хронических гепатитов, злоупотребления алкоголем или приема медикаментов.
  • Употребление продуктов с афлатоксином. Это вещество может присутствовать в сое, арахисе, пшенице и других злаковых культурах, которые хранились с несоблюдением правил хранения.
  • Злоупотребление витаминно-минеральными препаратами. Если полезных веществ в организме достаточно, но человек принимает витамины, это приводит к гипервитаминозу. Наиболее опасно превышение уровня железа, при этом развивается гемохроматоз.
  • Желчнокаменная болезнь.
  • Сифилис. Заболевание приводит к разрушению печеночных клеток, вызывает желтуху.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Паразиты.
  • Медикаменты. Губительно воздействуют на печень гормональные препараты, прием противозачаточных таблеток.
  • Воздействие канцерогенов. Рак может появиться у работников химических предприятий, поскольку им ежедневно приходиться вдыхать пары вредных веществ.

В группу риска входят мужчины, спортсмены, а также диабетики.

Печеночноклеточный рак в 4 раза чаще диагностируют у мужчин, нежели у женщин. Самый благоприятный возраст 50-65 лет. В 90% случаев у мужчин опухоль является злокачественной, у женщин – в 40% случаев.

Типы первичного рака:

  • ангиопластическая саркома (ангиосаркома) – редкое заболевание, которое появляется преимущественно у молодых людей и детей, метастазирует;
  • гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) печени – наиболее распространенная форма первичной раковой опухоли;
  • гепатобалстома – развивается в детском возрасте, поскольку формируется в эмбриональном периоде;
  • гемангиосаркома – опухоль сосудистого происхождения, быстро развивается и метастазирует;
  • холангиокарционома (рак желчного протока).

Аденокарцинома бывает первичной или вторичной. Это злокачественная опухоль, возникающая из железистой ткани, или в результате метастазирования новообразования из других органов. Показатель смертности при таком диагнозе очень высок, поскольку на начальной стадии симптомы рака печени отсутствуют.

Вторичная форма встречается в 20 раз чаще, нежели первичная. Появление вторичного рака печени связано с тем, что опухоли в других органах начинают метастазировать. Клетки злокачественного образования переносятся с кровью, а поскольку печень является фильтром, то они оседают в ней, образуя метастазы.

Метастазы злокачественного образования намного опаснее, нежели первичный рак.

Опухоль в основном метастазирует из поджелудочной железы, кишечника, надпочечников, молочных желез и половых органов. Иногда появление печеночного рака связано с метастазами в легких.

Признаки рака печени проявляются на фоне основного заболевания, которое вызвало злокачественное образование. По мере роста новообразования возникают новые симптомы, но их легко спутать с другими печеночными болезнями. Они не специфичны для онкологии.

Первые симптомы рака:

  • боль в животе;
  • тошнота, рвота;
  • вздутие живота;
  • ухудшение аппетита;
  • распирание в области печени;
  • слабость, понижение давления, анемия;
  • нарушение стула;
  • снижение массы тела;
  • иногда наблюдается незначительное повышение температуры тела.

Болезненные ощущения слабовыраженные. Пациента беспокоит ноющая боль в области правого подреберья.

По мере развития болезни человек сильно худеет, развивается предобморочное состояние.

Симптомы рака печени зависят от стадии болезни и наличия метастазов. Через неделю после появления первых признаков диагностируют увеличение печени, изменяется ее структура. Новообразование можно прощупать в 50% случаев.

Наряду с общими признаками, появляются следующие:

  • желтуха;
  • усиление болей;
  • появление брюшных водянок и увеличение живота;
  • лихорадка;
  • анемия;
  • частые носовые и другие кровотечения;
  • появление на теле телеангиэктазий (сосудистых звездочек);
  • симптомы интоксикации продуктами распада желчных кислот.

Развивается симптоматика печеночной недостаточности.

У 15% больных происходит внутрибрюшное кровотечение (особенно это характерно для гемангиосаркомы).

Степени возникновения рака:

  • I стадия. Опухоль только зародилась, она занимает менее 1/4 органа, поэтому может быть незаметна на УЗИ печени. Если диагностировать болезнь на этой стадии, то лечение будет наиболее эффективное.
  • II стадия.Опухоль проникает в кровоток, поэтому в печени может появиться несколько образований до 5 см в диаметре. Метастазирование в другие органы на этой стадии невозможно. Пациента беспокоит тошнота, рвота, боль в правом подреберье, диарея. Печень увеличивается.
  • III стадия. Опухолей может быть несколько, причем одна из них превышает 5 см в диаметре. Новообразование может прорастать в вены или повреждать соседние органы, нарушая их работу.
  • IV стадия. На 4 стадии рака печени возникают самые тяжелые симптомы. Метастазы распространяются по всему организму. Больной после постановки четвертой раковой степени живет не более 5 лет. При стремительном развитии болезни летальность наступает спустя несколько месяцев.

Лечение больных с раком печени на 4 стадии не эффективно. Все лечебные мероприятия сводятся к поддержанию функционирования организма как можно большее количество времени.

Наиболее часто карцинома печени диагностируется именно на последней стадии, когда ничем нельзя помочь пациенту.

При возникновении признаков рака печени необходимо обратиться к гепатологу или онкологу. Обследование проводит УЗИ-специалист.

Первичная диагностика рака печени заключается в сборе анамнеза, визуальном осмотре пациента и проведении лабораторных обследований. Больной должен сдать анализ крови и мочи. В урине будет повышен уровень уробилина, а в плазме – билирубина.

Одним из самых простых методов диагностики является анализ крови на альфа-фетопротеин (вещество, которое свидетельствует о раке).

Инструментальные методики обследования:

Печеночно-биопсийная проба является самым достоверным методом, который позволяет выявить рак печени. Взятые раковые клетки изучаются под микроскопом, видно насколько они отличаются от нормальных. С помощью биопсии можно точно определить причину их появления.

Биопсия является безопасной методикой обследования пациента на рак. Не влияет на метастазирование.

Биопсия проводится под контролем УЗИ. Биологический материал берется с помощью иглы. Существует две разновидности этого вида обследования — тонкоигольная аспирационная биопсия и трепанобиопсия.

Рак печени лечится хирургическим методом, химиотерапией и радиоволнами. Лекарств от этой болезни не существует.

Радиочастоты применяют в том случае, если карцинома печени не более 3 см.

Основной метод лечения вторичного рака печени с одиночным очагом метастазирования – оперативный.

Виды хирургического вмешательства:

  • резекция – удаление части органа, пораженного опухолью;
  • абляция или эмболизация – разрушение новообразования;
  • трансплантация органа.

Химиотерапия обязательная, если печеночные метастазы возникли из-за опухоли в другом органе. В противном случае операция по иссечению новообразования вместе с частью пораженной печени окажется малоэффективной.

Химиотерапия при использовании правильных препаратов продлевает жизнь пациента на несколько лет.

После удаления метастазов пациенту нужно раз в 3-6 месяцев проходить ультразвуковые исследования, КТ или МРТ, также необходимо сдавать анализы печени на уровень альфа-фетопротеина. Это предотвратит рецидивы болезни.

Для скорейшего восстановления после оперативного вмешательства и химиотерапии важно диетическое питание, здоровый образ жизни и физическая активность.

Неотъемлемой частью лечения являются обезболивающие при раке печени, особенно для пациентов на III и IV стадии. Выбор анальгетиков зависит от характера боли:

  • при слабо выраженных болевых ощущениях подойдет Аспирин, Преднизолон, Целекоксиб;
  • при умеренной боли – Трамадол или Кодеин;
  • от сильных болезненных ощущений избавит Бупренорфин, Фентанил, Метадон или Морфий.

Сильнодействующие обезболивающие средства отпускаются только по рецепту врача.

Рак у ребенка можно вылечить при помощи химиотерапии или оперативного вмешательства (операция эффективна на ранней стадии).

Для лечения детей применяются инновационные методики, например, криотерапия, лазеротерапия, лекарственные средства (убийцы раковых клеток).

Правильное питание играет важную роль в борьбе с опухолью. Основные принципы диеты при раке печени:

  • сбалансированный рацион;
  • исключение продуктов, которые перегружают печень;
  • дробное, но частое питание;
  • приготовление пищи на пару или в духовке;
  • исключение из рациона жареного.

Диету при раке печени должен назначать врач. Например, при отеках необходимо сократить потребление жидкости, а при частой рвоте, наоборот, увеличить количество выпиваемой воды.

Диета при раке печени предполагает исключение из рациона алкоголя, кофе, жиров, сахара и сладостей, специй, острых блюд, а также продуктов, которые содержат консерванты и другие вредные добавки в составе.

Питание должно быть максимально полезным. Стоит употреблять морковный и свекольный сок. Также полезно есть мясо, рыбу, фрукты, овощи, крупы и молочные продукты. Крупяные супы не только питательны, но и легко перевариваются. Квашеная капуста и соленая рыба усилит аппетит, что важно для больных с раковой опухолью.

В ограниченном количестве стоит употреблять яйца, сливочное масло и фруктовые соки.

Метастазирование – развитие очагов злокачественной опухоли по всему организму. Распространение происходит с помощью крови и лимфы. Метастазы, как и сама опухоль, могут увеличиваться в размерах.

Метастазы рака печени возникают преимущественно на 4 стадии. Они могут поражать головной мозг, сердце, почки и позвоночный столб.

При метастазах в печени только 3% пациента проживают хотя бы 5 лет.

Сколько проживет пациент с диагнозом рак печени, зависит от типа онкологии, от того, на какой стадии болезни он обратился за лечением, а также насколько терапия оказалась эффективной.

Продолжительность жизни при поражении этого органа намного ниже, нежели в случаях с другими злокачественными опухолями.

В 75% случаев при успешном лечении гепатобластомы или цистаденокарциномы пациентам удается прожить не менее 5 лет.

Прогноз ухудшается, если метастазы есть в других органах или в лимфатических узлах. Продолжительность жизни сокращается до 2-3 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при недифференцированной саркоме. Пациент может прожить менее 2-3 месяцев.

Продолжительность жизни зависит от того карцинома печени операбельная или нет. В последнем случае больной живет не более 4 месяцев.

Чтобы защититься от рака печени, необходимо соблюдать такие меры профилактики:

  • своевременно лечить гепатит;
  • прививаться от гепатита В и С;
  • отказаться от вредных привычек;
  • придерживаться здорового питания;
  • любые медикаменты и витамины принимать только с разрешения врача;
  • соблюдать правила безопасности при работе с химикатами.

При наличии болезней печени необходимо наблюдаться у гепатолога, обследоваться нужно раз в 2-3 года.

К сожалению, прогноз при печеночном раке неблагоприятный. Шансы на полное выздоровление минимальны, поскольку пациенты обращаются к врачу на последних стадиях.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Moizhivot.ru

Общее число больных с метастазами в печень составляет приблизительно одну треть от общего количества больных злокачественными опухолями.

В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных раком.

У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака.

Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч, что в десятки раз превосходит количество всех больных первичными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Метастазы в печень наиболее часто наблюдаются у больных с первичной опухолью толстой кишки, легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы. Рак желчевыводящих путей, пищевода, яичников, предстательной железы, почек, а также меланома реже поражают печень.

Чаще всего метастазы в печени повторяют строение первичных опухолей. Однако в ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей по степени дифференцировки (созревания) опухолевых клеток, что затрудняет установление принадлежности первичной опухоли.

Как правило, метастатическое опухоли печени редко наблюдаются у больных циррозом печени. Это можно объяснить плохими условиями для фиксации и размножения опухолевых клеток в рубцовоизмененном органе.

Метастатический рак печени обычно характеризуется быстрым прогрессированием и отсутствием специфических лабораторных и клинических признаков.

Нарастающая слабость (36%), ухудшение аппетита, похудание (18%), неинтенсивные давящие боли (72%) в области желудка, увеличение размеров печени (22%), периодический подъем температуры (20%) – свидетельствуют о значительном поражении печени, вовлечении в процесс обеих долей органа.

Всех больных с метастазами в печени делят на две группы независимо от источников метастазирования:

  • больные с единичными метастазами в печени;
  • больные с множественными метастазами в печени.

(Более трех метастазов считаются множественными).

У больных с единичными метастазами симптомы заболевания напоминают проявления первичного рака печени (увеличение печени и тупые боли в правом подреберье при незначительных размерах опухоли).

У пациентов с множественными метастазами местные и общие симптомы более выражены и характеризуются нарастающей печеночной недостаточностью и осложнениями в виде механической желтухи.

У некоторых больных возникает отек нижних конечностей и расширение вен передней брюшной стенки в результате сдавления нижней полой вены. У 30% больных уже в момент установления диагноза имеется асцит (скопление жидкости в животе) за счет поражения брюшины.

Регулярное наблюдение и обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли, позволяет относительно рано выявить метастазы в печени и провести соответствующее лечение. Прогноз (исход) заболевания лучше в случае обнаружения метастазов в печени после окончания лечения первичного рака различных локализаций по сравнению с больными, у которых метастазы выявлены в момент диагностики первичной опухоли.

Исследование иммунохимических онкомаркеров (альфа-фетопротеин – АФП, раковоэмбриональный антиген – РЭА, хорионический гонадотропин – ХГ, простатспецифический антиген – ПСА и др.) позволяет уточнить локализацию первичной опухоли.

К основным биохимическим маркерам метастатического поражения печени относятся: щелочная фосфатаза – ЩФ, трансаминазы, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и др.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет решить большинство диагностических задач: размеры метастазов, связь их с крупными сосудами и протоками печени. Использование УЗИ во время операции дает возможность выявить дополнительные очаги опухоли внутри печени и помогает использовать методы местного воздействия на метастазы.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно не более эффективны, чем УЗИ, однако могут дать дополнительную полезную информацию, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении метастазов в печени.

Пункционная биопсия (взятие кусочка ткани) печени показана в тех случаях, когда природа очагов в печени вызывает сомнения.

Ангиография (контрастное исследование сосудов) печени целесообразна при хорошо кровоснабжающихся метастазах и может помочь в уточнении локализации опухолевых очагов и их происхождении.

Всестороннее обследование позволяет решить комплекс вопросов, связанных с первичной опухолью, и определить план лечения по поводу метастатического поражения печени.

Лечение больных с метастазами в печень имеет особенности, отличные от лечения больных с первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Ввиду биологических особенностей рака толстой кишки и его метастазирования, больные этой группы с метастазами в печень выделены в отдельную группу.

При хирургическом лечении метастазов рака толстой кишки большое значение придается прогностическим факторам, позволяющим судить об исходе заболевания.

К таким факторам относятся:

  • характер роста опухоли (инфильтративный или нет),
  • наличие фиброзной капсулы,
  • инфильтрация лимфоцитами вокруг метастазов,
  • поражение сосудов печени,
  • врастание метастатической опухоли в окружающие печень органы и структуры,
  • количество метастазов в печени,
  • поражение одной или двух долей печени,
  • размеры метастазов и многие другие факторы.

5-летняя выживаемость больных с метастазами рака толстой кишки в печень, перенесших частичное удаление печени, составляет 25-35%. При первично неоперабельных (неудалимых) метастазах рака толстой кишки в печени возможно проведение системной (внутривенной) и регионарной (через сосуды печени) химиотерапии. При этом после такого лечения у 15% больных удается выполнить операцию.

В первые два года у 40-60% оперированных больных может развиться рецидив (возврат) заболевания в печени. К концу третьего года без рецидива остаются около 30% оперированных больных.

К локальным методам лечения метастазов рака толстой кишки в печени относятся: радиочастотная термодеструкцая (разрушение опухоли высокой температурой), криодеструкция (уничтожение метастазов низкими температурами), введение в опухолевые узлы этанола и др.

Для системной химиотерапии больных с метастазами рака толстой кишки используют различные противоопухолевые препараты и их комбинации: фторурацил, тегафур, капецитабин, иринотекан, оскалиплатин, ралтитрексед. Эффект от химиотерапии наблюдается у 14-50% больных.

Комбинированное (сочетанное) лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень дает наилучшие отдаленные результаты.

Выживаемость больных при хирургическом лечении не зависит от сроков обнаружения метастазов после удаления первичной опухоли, объема оперативных вмешательств, размеров и количества метастазов. Показатели отдаленной выживаемости лучше после резекции печени, чем при химиотерапии. Непременным условием резекции печени по поводу метастазов является полное удаление первичной опухоли. Криодеструкция, микроволновая гипертермическая коагуляция, внутриопухолевое введение этанола, уксусной кислоты, ультразвуковая фокусная, лазерная, радиочастотная термодеструкция метастазов в печени в сочетании с местной или системной химиотерапией и резекцией печени носят паллиативный характер и направлены на увеличение продолжительности жизни. Все указанные методы лечения характеризуются удовлетворительной переносимостью больными.

У больных с химиочувствительными метастазами в печени (рак молочной железы, рак яичка, рак яичников) оптимальным является применение операции с предварительной химиотерапией и возможной химиотерапией после операции по поводу изолированного поражения печени.

Другим вариантом лечения может быть операция в комбинации с местным воздействием (радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, введение в опухоль этанола и др.)

Резекция печени в сочетании с внутрисосудистым назначением химиотерапии – еще один из методов лечения печеночных метастазов.

Метастатический (вторичный) рак печени, симптомы, причины, лечение, признаки

Метастазы в печени встречаются в 50 раз чаще первичных опухолей.

Метастатический (вторичный) рак печени встречается в 8—10 раз чаще первичного рака печени.

Метастазы рака в печень чаще всего возникают из желудка, желчных путей, поджелудочной железы, прямой кишки, но также и из других органов, пораженных раком, например, грудной железы, легкого, матки, яичника, почки и простаты. Особенно характерна узловая форма. Число узлов различно, размеры их также колеблются от горошины до мандарина и больше; располагаются они в центре и по поверхности, покрывая печень как бы орехами («каштановая печень») и обезображивая ее. Иногда эти узлы не выпячиваются на поверхности печени, а своей белизной бросаются в глаза на темном фоне при разрезе печени. Вообще узловые формы рака чаще всего бывают вторичные, или метастатические, поэтому при обнаружении узлов в печени необходимо всегда искать первичный процесс, а именно тщательно исследовать желудок (скрытая кровь в кале, желудочный сок), прямую кишку и простату, наконец, произвести детальное рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта. Несмотря на все это, нередко возможны ошибки: в тех случаях, когда предполагался первичный рак печени, на секции находят ничтожный первичный узел в другом органе, не дававший никаких симптомов. Иногда бывает и наоборот: при прижизненном диагностировании вторичного узлового рака на вскрытии оказывается первичный рак с обсеменением органа дочерними узлами. Обычно при метастатическом раке рано появляются признаки обсеменения раковыми метастазами и других органов с развитием асцита вследствие ракового перитонита и поражения лимфатических узлов ворот печени; больные часто не доживают до развития чрезмерно увеличенной печени.

Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от того, где находится первичная опухоль, обнаруживаются метастазы в печени. Основным путем проникновения метастазов является система воротной вены печени, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, могут быть источниками метастазов. Метастазирование происходит также по лимфатическим путям и по брюшине.

К метастатическим ракам печени принадлежит имеланома печени (melanoma hepatis) раньше называвшаяся неправильно мелано-саркомой. Первичная опухоль возникает из пигментных клеток глаза или кожи. Метастатическая опухоль в печени представляется в виде единичного массивного узла или, чаще, рассеянных узлов, причем печень нередко достигает особенно больших размеров; аспидносерые или почти черные узлы на разрезе и поверхности печени придают ей пестрый вид, как будто печень начинена трюфелями (черные грибы). Мела-нома отличается особенно быстрым течением; правильному распознаванию ее могут способствовать анамнестические указания на удаление глаза или участка кожи (часто за много лет до развития опухоли печени) но поводу пигментной опухоли, а также исследование пунктата узла печени и наличие меланурии—выделение мочи с содержанием пигмента меланина, когда выпущенная светлая моча чернеет при стоянии на воздухе или при прибавлении к ней азотной кислоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз метастатического (вторичного) рака печени

Диагноз по существу аналогичен диагнозу при первичном раке печени. Так как метастатический рак печени встречается значительно чаще, чем первичный, следует при наличии опухоли где-либо в другом органе ставить диагноз именно метастатического рака печени. Нередко метастазы в печень появляются уже при распознанном первичном раке желудка, почек (гипернефроме), простаты, легких и т. д., и тогда эти узлы в печени имеют преимущественно прогностическое значение, в частности, удерживают от радикальных вмешательств на первично пораженных органах (особенно от оперативного удаления), однако в последнее время иногда находят оправданным и более решительное вмешательство даже при наличии единичных матастазов.

Надо иметь в виду также весьма редкие вторичные саркомы, появляющиеся в качестве метастазов из остеосаркомы или саркомы внутренних органов, сохраняющих в печени структуру первичной опухоли. В противоположность раку первичная саркома развивается чаще в молодом возрасте и у маленьких детей.

Прогноз заболевания зависит, прежде всего, от того, в каком органе возникло злокачественное новообразование: например, при раке легких метастазов бывает намного больше, чем при раке кишечника. Имеет значение также и степень поражения самой печени. Однако большинство онкологов сходятся во мнении, что если злокачественный процесс затронул печень, то независимо от применяемой терапии продолжительность жизни больных в среднем составляет около 1 года.

При далеко зашедшем опухолевом процессе, когда врачи в силу тяжелого состояния больного не могут рекомендовать ему оперативное лечение или химиотерапию, обычно назначают симптоматическое лечение, которое заключается в смягчении симптомов заболевания и улучшении качества жизни.

Традиционно для лечения больных с метастатическим раком печени используется химиотерапия различными лекарственными средствами. За последние 10 лет в арсенале онкологов появились новые препараты и методики, позволяющие воздействовать на опухолевый процесс в печени. Однако пока лечебный эффект их невелик, и ученые продолжают поиск новых препаратов.
Одним из перспективных методов химиотерапии рака печени является химиоэмболизация ее сосудов. Суть метода состоит в том, что противоопухолевый препарат вводится непосредственно в артерию, питающую опухоль. Благодаря направленному воздействию химиопрепарата на опухоль происходит блокирование притока артериальной крови к пораженному участку печени, в результате чего эта область печени отмирает.

Применяется также лазерная терапия, которая фактически заключается в уничтожении злокачественного новообразования. Еще один новый метод лечения — это замораживание (или криотерапия) злокачественных клеток, приводящее к их гибели. Проводится эта процедура с помощью специального зонда, который вводится в печень.

Профилактика рака печени сводится в первую очередь к предупреждению тех болезней, на основе которых образуются злокачественные опухоли. Это, прежде всего, профилактика вирусных и алкогольных гепатитов, химических поражений печени, желчнокаменной болезни.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *